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引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年開始試點(diǎn)以來，整體發(fā)展?fàn)顩r良好，到2008年，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對全國農(nóng)村的全面覆蓋。然而，在廣大貧困地區(qū)，因?yàn)橘Y金投入不足，衛(wèi)生人才匱乏等原因，貧困地區(qū)農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象依然存在。因此，如何使新農(nóng)合制度更適應(yīng)貧困地區(qū)的現(xiàn)實(shí)情況、真正解決貧困地區(qū)農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，值得我們進(jìn)行深入的思考和積極的探究。

一、印江縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施現(xiàn)狀分析

（一）調(diào)查地點(diǎn)及樣本情況

印江土家族苗族自治縣位于貴州銅仁地區(qū)西部，轄17個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，總?cè)丝?2.8萬。2008年全縣實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)總值19.16億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入8826元，農(nóng)民人均純收入2410元，為國家級貧困縣[1]。樣本取自印江縣沙子坡鎮(zhèn)、峨嶺鎮(zhèn)，并隨機(jī)抽取其轄區(qū)內(nèi)六個行政村作為調(diào)查子樣本。在問卷發(fā)放過程中，主要采用了定點(diǎn)偶遇和入戶調(diào)查等方法抽取了112位樣本對象，并發(fā)放問卷110份，收回問卷104份，其中有效問卷96份，問卷有效率達(dá)92.3％。調(diào)查對象中，各村樣本所占比例分布較為均勻，年齡主要以20歲、40歲、60歲三個年齡段為主。

（二）印江縣新農(nóng)合制度的實(shí)施現(xiàn)狀

從相關(guān)政策的落實(shí)情況來看：印江縣籌資渠道較單一，籌資水平仍屬于貴州省較低水平，未得到有效利用的結(jié)余較多；其次，上級政府給下一級政府制定“參合率指標(biāo)”任務(wù)并層層累加從而實(shí)現(xiàn)參合率86.3%、90%、96.7%的增長，農(nóng)民存在“被參合”的現(xiàn)象。從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)狀況來看：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)四級階梯模式中的村衛(wèi)生室一級形同虛設(shè)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療資源分配不均衡，人均醫(yī)療資源不足?，F(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)醫(yī)療人才，服務(wù)質(zhì)量參差不齊，硬件資源的配置遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足就診者的需求。從農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度評價來看：參合者中的高收入人群對報銷總額上線滿意度較高，而低收入人群則多數(shù)表示不滿意；在僅有的43.5%了解新農(nóng)合報銷范圍的人當(dāng)中，多數(shù)表示并不滿意；同時當(dāng)?shù)剞r(nóng)民對現(xiàn)有的每人每年20元的自繳資金相對滿意，對于30元或更高的自繳金額則由于收入有限不愿接受。村民普遍反映現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)、媒體等宣傳方式缺乏實(shí)質(zhì)性效果，多數(shù)參合者對新農(nóng)合政策表示不了解。

二、新農(nóng)合制度運(yùn)行中存在的問題及原因分析

（一）從貧困地區(qū)的實(shí)際情況及農(nóng)民自身分析

首先，當(dāng)?shù)貝毫拥慕煌l件導(dǎo)致農(nóng)民村內(nèi)和村外就醫(yī)的時間成本和額外的交通費(fèi)用成本居高不下。其次，各級政府的財政能力影響其對新農(nóng)合的資金投入，有限的醫(yī)療投入也影響著醫(yī)療服務(wù)的輸出效果。此外，當(dāng)?shù)氐拇迕袼枷肼浜?、維權(quán)意識薄弱，也造成了自愿參合原則受到嚴(yán)重威脅、新農(nóng)合制度賦予的合法權(quán)益得不到保障。

（二）從新農(nóng)合制度本身及經(jīng)管部門工作的落實(shí)情況分析

1.新農(nóng)合制度規(guī)范顯現(xiàn)出“一刀切”弊端首先，各級政府補(bǔ)償未考慮到貧困地區(qū)在經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)患關(guān)系等方面的特殊性，因而導(dǎo)致相同補(bǔ)助水平下，農(nóng)村貧困地區(qū)新農(nóng)合制度的實(shí)際輸出效果與其他地區(qū)存在顯著差距。同時，報銷總額上限的設(shè)定也未能考慮貧困農(nóng)民對醫(yī)療價格十分敏感的這一事實(shí)，導(dǎo)致部分農(nóng)民未能從這一上限中獲得足夠的補(bǔ)償，反而緩解了那些相對富裕的農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.政策規(guī)定過于原則化，缺乏實(shí)際操作性首先，當(dāng)?shù)仃P(guān)于大病統(tǒng)籌政策規(guī)定沒有對住院這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確規(guī)定，因而各級部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此落實(shí)上存在著很大的差別，同時，由于不同的落實(shí)方式又會影響到其他部門的利益和參合農(nóng)民的質(zhì)疑。其次，當(dāng)?shù)仃P(guān)于慢病、特殊病的補(bǔ)償政策未能考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的文化和意識水平，煩瑣的認(rèn)定和審核程序使得多數(shù)農(nóng)民無法從這一政策中真正獲益。

3.監(jiān)督機(jī)制不健全，缺乏職能履行的外在動力從當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合相關(guān)機(jī)構(gòu)的設(shè)置來看，現(xiàn)有的內(nèi)設(shè)型的機(jī)構(gòu)設(shè)置模式不能有效地實(shí)現(xiàn)職能履行的內(nèi)部監(jiān)督作用，同時，由于類似意見箱、舉報電話等監(jiān)督途徑未能接近基層患者和農(nóng)民，使得外部監(jiān)督同樣嚴(yán)重缺失，因而導(dǎo)致相關(guān)部門、工作人員在工作上的不負(fù)責(zé)任。

（三）從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際條件及工作落實(shí)情況分析

1“.工薪不對等”造成新農(nóng)合相關(guān)工作人員工作積極性下降據(jù)了解，新農(nóng)合工作落實(shí)后，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未因增添了相應(yīng)的新農(nóng)合工作而獲得其他的額外薪酬或補(bǔ)助，在工作量加大的同時，反而會經(jīng)常因?yàn)楣ぷ魇д`造成自身利益的損失，從而影響其工作的積極性。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員失職，未能發(fā)揮引導(dǎo)和輔助作用由于缺少監(jiān)督機(jī)制和相應(yīng)的薪酬激勵，在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合相關(guān)工作落實(shí)中，工作人員沒能做好相應(yīng)的引導(dǎo)和輔助工作，如在費(fèi)用報銷過程中講解新農(nóng)合政策等，因而導(dǎo)致患者未能在就醫(yī)過程中加深對新農(nóng)合的了解和認(rèn)可。

3.醫(yī)療資源配置不均衡，存在資源的相對過?，F(xiàn)象村、鎮(zhèn)兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件和軟件資源有限，無法滿足農(nóng)民就近醫(yī)療的需要；縣級醫(yī)院的資源雖相對較多，但隨著就診人數(shù)的增加又無法完全滿足人們的就醫(yī)需求，從而“小病不出村，大病不出縣”的政策目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)。

四、關(guān)于提高新農(nóng)合制度在貧困地區(qū)實(shí)施效果的對策探討

（一）加大宣傳，提升農(nóng)民的參合意識首先，政府應(yīng)預(yù)留新農(nóng)合政策宣傳專項資金，構(gòu)建政策宣傳媒介和相應(yīng)的人力資源體系，并加強(qiáng)對相應(yīng)人員的培訓(xùn)。同時，深入了解信息接受者的實(shí)際情況，制定有針對性的宣傳方案，創(chuàng)新宣傳形式，使用“人際宣傳為主，大眾宣傳為輔”的宣傳手段，提高農(nóng)民的對政策的了解程度。

（二）因地制宜，構(gòu)建合理的政策體系

1.拓展籌資渠道，優(yōu)化籌資比例首先應(yīng)該拓展社會的志愿供給。政府可建立新農(nóng)合慈善基金會，鼓勵企業(yè)和個人開展慈善捐助，擴(kuò)大基金統(tǒng)籌額。此外，若參合者是某一鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的員工，政府可規(guī)定用人單位按比例繳納一定的參合基金。其次，在中央及地方政府的資金下?lián)苓^程中，應(yīng)對貧困地區(qū)予以傾斜，調(diào)整籌資比例，降低農(nóng)民出資額度，提高政府補(bǔ)貼力度。

2.結(jié)合實(shí)際，制定更為合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)構(gòu)建差額的補(bǔ)償機(jī)制，加大對貧困人口的扶持力度，例如，提高對“五保戶”家庭、慢病、特殊病患者的補(bǔ)償比例和范圍。此外，應(yīng)降低對慢病、特殊病患者的實(shí)際準(zhǔn)入門檻，改原有的自愿認(rèn)定為上門認(rèn)定，同時相應(yīng)簡化相關(guān)的年審和報銷程序，從而使患者得到更多的實(shí)惠。

（三）統(tǒng)籌兼顧，完善新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制

1.實(shí)施激勵政策，提高新農(nóng)合相關(guān)人員工作積極性針對工作人員工作積極性不高的問題，政府部門要找到促進(jìn)工作績效的激勵機(jī)制，滿足其對經(jīng)濟(jì)利益的需要，從而提高工作積極性。同時，還需要廣大人民群眾的積極參與，建立一種雙方的長效合作機(jī)制，形成統(tǒng)一的社會價值觀，共同為社會保障體系的發(fā)展和完善努力。

2.完善監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化經(jīng)管部門自主性首先，應(yīng)通過上級單位對下級單位的定期審查、財務(wù)核算、建立資金跟蹤監(jiān)督制度，完善上行監(jiān)督；其次應(yīng)提高下級單位的獨(dú)立性，在面對縣合管站不合理的政策要求或察覺其基金運(yùn)行存在紕漏時，應(yīng)及時與其溝通解決，以提升下行監(jiān)督效果。

（四）全面協(xié)調(diào)，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸出效果

1.減少定點(diǎn)醫(yī)療層級，優(yōu)化醫(yī)療資源配置為解決村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院資源有限的問題，建議將村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有限醫(yī)療資源分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此來平衡醫(yī)療資源在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置，減小經(jīng)管機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)壓力。在鄉(xiāng)村一級可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)的“共同治理”，推進(jìn)醫(yī)療社會志愿服務(wù)體系的形成，讓有一技之長的村醫(yī)等鄉(xiāng)村精英人物充分發(fā)揮其主觀能動性，建立具有鄉(xiāng)村特色醫(yī)療服務(wù)體系。

2“.公共選擇”醫(yī)療資源配置，加大醫(yī)療資本投入為解決各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的資源不足、就醫(yī)壓力過大的困境，必須拓寬醫(yī)療融資渠道，加大醫(yī)療資本投入。當(dāng)?shù)卣蓪⒁徊糠謾?quán)利回歸于社會，降低醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)入壁壘，引進(jìn)民間資本，逐步形成市場與市場、市場與政府之間的多主體競爭；政府則著力于把握醫(yī)療服務(wù)的宏觀發(fā)展方向，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)主體的行為，協(xié)調(diào)各主體之間的關(guān)系，積極利用減免稅賦、發(fā)放補(bǔ)貼等財政手段促成醫(yī)療競爭市場的形成。

3.完善職責(zé)分配，建立監(jiān)督機(jī)制為提高新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦事效率，建議在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療服務(wù)事務(wù)和新農(nóng)合相關(guān)行政事務(wù)分開處理，形成兩種不同的運(yùn)行體系，從而避免職責(zé)交叉，顧此失彼的局面。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中涉及到新農(nóng)合的相關(guān)事務(wù)可由農(nóng)合經(jīng)管部門增設(shè)派出機(jī)構(gòu)，長期駐扎工作在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，處理相關(guān)事務(wù)，形成醫(yī)療服務(wù)與行政辦事的雙通道新農(nóng)合服務(wù)模式。