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一、其他國家公立醫(yī)院管理體制四種模式和發(fā)展趨勢

1.預算制（budgetaryorganizations）

預算制公立醫(yī)院作為政府部門運營的醫(yī)院，其管理者本質上是行政人員，政府的行政層級制和行政管理規(guī)則規(guī)范著醫(yī)院的發(fā)展。在員工錄用、人員規(guī)模、工資、服務的種類、使用的臨床技術和財會管理辦法等方面，政府對醫(yī)院的絕大部分日常服務進行決策。政府根據(jù)標準，以直接預算分配的方式給醫(yī)院提供資金支持，并對醫(yī)院實行收支兩條線管理。預算制的公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生服務等功能，沒有明確的專門經費支持。政府部門通過財政投入和財務控制手段監(jiān)測醫(yī)院行為和管理績效。

2.自主化（autonomizedorganizations）

自主化公立醫(yī)院仍然保持國家所有，政府將公立醫(yī)院的大部分日常決策權下放給醫(yī)院管理部門，同時激勵醫(yī)院通過提供服務來增加收入，并允許醫(yī)院保留收入，從而使醫(yī)院對收入擁有部分剩余索取權。對醫(yī)院的問責主要來自行政部門的督導，并通過細化的財務績效指標進行監(jiān)測。政府與醫(yī)院管理層之間簽訂績效管理合同，明確規(guī)定清晰的、可監(jiān)測的績效管理目標與需要承擔的社會功能責任。醫(yī)院也可以成立董事會對管理層進行監(jiān)管。自主化的機制主要體現(xiàn)在細化和明確組織目標，為評估醫(yī)院提供標準。

3.法人化（corporatizedorganizations）

法人化公立醫(yī)院的最終所有權仍保留在公共部門，醫(yī)院借鑒私人公司的治理結構和效率管理的做法，成為具有法人組織結構的獨立法人實體。法人化公立醫(yī)院應是依法設立的法人實體，并對投入決策具有實質性的、完全的控制權。法人化公立醫(yī)院，其主要特征是硬預算約束，直接面對市場壓力，并對醫(yī)院的業(yè)績獨立承擔財務風險。醫(yī)院董事會對醫(yī)院的績效負完全責任，并向分管的政府官員負責。硬預算約束、服務收入的自留比例增加和自留收入的處置權，對法人化公立醫(yī)院構成了重要的市場激勵因素，并使法人化比自主化擁有更大的剩余索取權。法人化的問責機制包括所有者問責（即董事會問責）、籌資/支付問責和管制問責三種。對法人化公立醫(yī)院在強調經濟績效的同時，對其承擔的社會功能責任往往通過購買、保險管制、需方籌資以及命令形式來予以保障。

4.私有化組織（privatizedorganizations）

私有化是將公立醫(yī)院轉變?yōu)樗饺怂械臓I利性醫(yī)院或非營利性醫(yī)院。醫(yī)院從政府的控制和公共部門的行政等級的規(guī)則中脫離出來。私有化組織的高激勵特征表現(xiàn)在，如果醫(yī)院成為私有化營利性醫(yī)院，則完全進入市場承受風險并獲得“利潤”，所有者獲利和監(jiān)督管理層的強烈動機成為強大的激勵因素。為了規(guī)避服務提供者追求利潤最大化帶來的問題，許多國家探索私有化非營利性醫(yī)院。醫(yī)院成為私有化非營利性醫(yī)院后，政府通過維持非營利性的管制和給予的相應補助對其施加間接控制。非營利性醫(yī)院私有化和醫(yī)院法人化相同，兩者均沒有對剩余收益的私人剩余索取權。

二、中國公立醫(yī)院管理體制改革的模式選擇及利弊分析

經過近三十年的改革探索，中國公立醫(yī)院改革也積累了不少經驗，初步形成了一些改革模式。

1.擴大醫(yī)院自主權。

擴大醫(yī)院自主權與國際上公立醫(yī)院的自主化改革是同一類型改革，即政府給公立醫(yī)院適度下放人事、財務和事業(yè)發(fā)展的經營管理權，屬于所有權和經營管理權兩權分離的改革范圍。

2.公立醫(yī)院法人治理改革。

公立醫(yī)院法人治理改革是在公立醫(yī)院建立董事會（或理事會），通過政府對董事會賦權，明確董事會作為所有者代表與醫(yī)院管理層之間的權責利關系和問責的制度安排。由董事會對醫(yī)院發(fā)展的重大問題行使決策權。

3.醫(yī)院集團法人化。

醫(yī)院集團法人化是醫(yī)院之間橫向整合資源，或醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構之間縱向整合資源，組建以資產為紐帶的醫(yī)療集團。在集團層面設立理事會，與所屬醫(yī)院管理層之間明確劃分權責的一系列制度化安排。

4.醫(yī)院管理中心。

醫(yī)院管理中心是在一個區(qū)域內設立一個法人實體的公立醫(yī)院管理機構，并構建法人治理結構，由政府相關部門和社會專業(yè)人士組成董事會（或理事會），對區(qū)域內所屬公立醫(yī)院發(fā)展的重大問題行使決策權，并對醫(yī)管中心進行問責。醫(yī)管中心對區(qū)域內公立醫(yī)院行使舉辦者職能，對公立醫(yī)院管理者進行績效問責。

5.醫(yī)院管理局。

醫(yī)院管理局是在政府組成部門中增設行使辦醫(yī)職能的行政部門，將政府的辦醫(yī)職能和監(jiān)管公立醫(yī)院的職能分開。對我國公立醫(yī)院管理體制改革進行分析，可以發(fā)現(xiàn)各種模式的利弊：一是中國多數(shù)公立醫(yī)院都進行擴大經營管理自主權的改革，這一改革使公立醫(yī)院效率不斷提高，促進了醫(yī)院的快速發(fā)展。但其主要問題是由于財務管理放權過度，政府對醫(yī)院承擔公益性責任的職能缺乏必要的保障。二是實行真正意義上法人治理改革的公立醫(yī)院在目前中國數(shù)量很少，政府通過董事會對醫(yī)院承擔出資人責任，并監(jiān)管公立醫(yī)院的運行。這一改革的關鍵是政府相關部門要真正對董事會賦權，否則，只徒有董事會的形式，并沒有真正的法人地位，也不可能真正承擔起法人責任，這種問題比較普遍。此外，需要立法保障和規(guī)范法人治理結構改革，而這一改革對政府的公共治理水平要求較高。三是醫(yī)院集團的縱向整合衛(wèi)生資源有利于大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的協(xié)作。但一個區(qū)域內，對于不同層級政府財政支持的公立醫(yī)院，形成以資產為紐帶的集團也很困難。四是醫(yī)院管理中心作為政府授權的事業(yè)單位法人，履行公立醫(yī)院出資人責任。如果政府放權給醫(yī)管中心，由醫(yī)管中心承擔出資人責任，則醫(yī)管中心與醫(yī)院之間只能是所有權和經營權分離的兩權分離關系。如果政府直接放權給公立醫(yī)院，確立其獨立法人地位，則由公立醫(yī)院董事會承擔出資人責任，就不存在政府職能的管辦分開問題，衛(wèi)生部門直接對公立醫(yī)院行使行業(yè)監(jiān)管職能。這兩種做法在我國目前情況下各有利弊。如果由醫(yī)管中心承擔出資人責任，比較結合我國國情，擁有現(xiàn)成的組織資源，易于加強所有者職能，治理一些混亂的情況，但是對公立醫(yī)院收權比較多，對今后進一步放權改革，使之增強對居民需求的反應性，則可能有障礙。如果由公立醫(yī)院董事會承擔出資人責任，與落實公立醫(yī)院獨立法人地位的政策精神相一致，但這對社會的公共治理能力要求比較高，在我國真正落實公共部門的法人治理還需要較長時間的學習和實踐活動，甚至需要進行廣泛的基本知識的學習與培訓。此外，在一個管理體系內，如果同時操作這兩項改革，則易于發(fā)生體制沖突。五是醫(yī)院管理局與前四種形式不同，是政府行政職能的橫向分權。這樣，政府增加了行政部門，也意味著公立醫(yī)院又多了一個“婆婆”。作為行政部門，在現(xiàn)行體制下難以對其問責。而且，醫(yī)管局的設立并沒有實現(xiàn)整合相關政府部門的權力，也沒有統(tǒng)一所有者的職能。

作者：李衛(wèi)平單位：衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員