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【摘要】分析六經(jīng)辨證在病毒肺炎治療中的運(yùn)用策略。通過(guò)臨床癥狀分析、方劑用藥總結(jié)及治療方案歸納，認(rèn)為疫病辨證多可歸于六經(jīng)，防治所用方劑亦符合經(jīng)方方證相應(yīng)原則，可運(yùn)用六經(jīng)辨證方法辨治病毒肺炎。并舉驗(yàn)案1則。

【關(guān)鍵詞】病毒肺炎；病毒；疫病；中醫(yī)藥療法；六經(jīng)辨證；經(jīng)方

病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)“肺炎”）屬于中醫(yī)學(xué)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾猓∥辉诜位蚍纹?。?jù)不完全統(tǒng)計(jì)，包括國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及中醫(yī)藥管理局在內(nèi)的多個(gè)省、自治區(qū)和直轄市及社會(huì)學(xué)術(shù)團(tuán)體、行業(yè)組織協(xié)會(huì)了超過(guò)20個(gè)肺炎中醫(yī)防治和診療方案，其中除分期、證型劃分、指導(dǎo)方劑外，各地也非常注重結(jié)合當(dāng)?shù)氐臍夂蛱攸c(diǎn)及人群體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治［1⁃2］。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為沈陽(yáng)市首批肺炎確診病例收治單位，同時(shí)對(duì)口支援湖北襄陽(yáng)地區(qū)，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)胤窝状_診患者的遠(yuǎn)程會(huì)診工作。通過(guò)臨床對(duì)比發(fā)現(xiàn)，此次肺炎疫情兩地雖感受同一疫毒，但證候特點(diǎn)卻表現(xiàn)各異。一方面是地域因素，遼寧地處北方，寒冷干燥［3］，而湖北處于長(zhǎng)江中游，洞庭以北，氣候濕冷，地域氣候差異造成證候不同；更重要的因素在于患者體質(zhì)不同，感受疫戾之氣后所表現(xiàn)的病理反應(yīng)各異。因此，我們?cè)趯?shí)踐中主要以患者的癥狀特點(diǎn)為基礎(chǔ)，綜合分析病因、疫情傳變規(guī)律，充分把握病機(jī)實(shí)質(zhì)，化繁為簡(jiǎn)，采用六經(jīng)辨證方法治療肺炎，取得了較好療效?，F(xiàn)將有關(guān)體會(huì)總結(jié)如下。

1疫病多流行，辨證歸六經(jīng)

肺炎屬于中醫(yī)學(xué)疫病范疇，并同屬于廣義“傷寒”范圍［4］。其疫者，著眼于“發(fā)病急驟、傳染性強(qiáng)、一氣一病”的流行特點(diǎn)；而傷寒歸屬，在于人體感受邪氣后疾病的病位病性及傳變規(guī)律仍未出六經(jīng)范圍。疫為防治原則所設(shè)，傷寒為辨證施治所立，二者互為補(bǔ)充，各司其職，相互結(jié)合，對(duì)于肺炎的防治大有裨益。六經(jīng)辨證長(zhǎng)于外感疾病的辨證論治，從感邪途徑分析，肺炎無(wú)疑是外感疾病的一種，因此其正邪斗爭(zhēng)的臨床反應(yīng)、消長(zhǎng)盛衰，符合六經(jīng)辨證的證候特點(diǎn)，無(wú)出其外。通過(guò)實(shí)際臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)肺炎患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力，部分患者表現(xiàn)為干咳無(wú)痰、咽部不適、肌肉酸痛，而極少數(shù)患者有惡寒、鼻塞、流涕。依據(jù)六經(jīng)辨證實(shí)質(zhì)，太陽(yáng)病以惡寒、發(fā)熱、身痛、流涕、脈浮為主要表現(xiàn)，此疫大多數(shù)患者并無(wú)上述癥狀，故太陽(yáng)病者較少，因此，麻黃湯、桂枝湯、葛根湯以及包括銀翹散、桑菊飲在內(nèi)以汗法解表為主的方劑均鮮有應(yīng)用機(jī)會(huì)［5⁃6］。在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的指南中亦未提及上述經(jīng)典解表方劑，此也顯現(xiàn)了疫病特點(diǎn)，即病情重于常見(jiàn)外感，易于傳變?nèi)肜铩８鶕?jù)患者多以發(fā)熱不惡寒、咳嗽、咽痛等特點(diǎn)，結(jié)合《傷寒論》相關(guān)條文（如第96條、第182條等），肺炎多屬于陽(yáng)明病、少陽(yáng)病，或者太陽(yáng)陽(yáng)明合病，或太陽(yáng)少陽(yáng)合病。少陽(yáng)病的病機(jī)實(shí)質(zhì)，是病位在半表半里的陽(yáng)證，其病理基礎(chǔ)為“血弱氣盡腠里開(kāi)”，病邪突破了表證，到達(dá)了半表半里，表現(xiàn)為“口苦咽干目眩”“默默不欲飲食、心煩喜嘔”等一系列癥狀，其與發(fā)生頻率較高的“干咳咽痛”“食欲差”等癥相呼應(yīng)，臨床可辨為少陽(yáng)病。陽(yáng)明病的病機(jī)實(shí)質(zhì)，是病位在里的陽(yáng)證，即里實(shí)熱證。正邪交爭(zhēng)于里，表現(xiàn)為“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”，與肺炎的常見(jiàn)癥狀“發(fā)熱且不惡寒”相對(duì)應(yīng)。作為呼吸系統(tǒng)的傳染性疾病，肺炎的咳嗽、喘息等肺系癥狀始終處于病證判定的核心位置，此便明確了其邪熱壅肺、宣降失司的核心病機(jī)。結(jié)合之前的陽(yáng)明病、少陽(yáng)病，形成了肺炎以太陽(yáng)少陽(yáng)合病、太陽(yáng)陽(yáng)明合病為主的總體證候特點(diǎn)。另外，痰飲作為病理產(chǎn)物和致病因素，幾乎貫穿了肺炎的全過(guò)程，患者表現(xiàn)為身重困倦、大便不爽、苔膩脈滑等，在六經(jīng)辨證時(shí)需作為重要的兼加因素考慮在內(nèi)，通過(guò)藥味的增減或合用其他方劑，完善整體治療方案。我們臨床治療的1例確診患者，其癥表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、目眩、口苦、干咳、納呆、舌苔黃。根據(jù)《傷寒論》相應(yīng)條文（如第263條、第182條）進(jìn)行六經(jīng)辨證：患者無(wú)惡寒發(fā)熱并見(jiàn)，無(wú)肢體疼痛；除外表證，主要表現(xiàn)為口苦、咽干、不思飲食的少陽(yáng)病，即半表半里陽(yáng)證，加之發(fā)熱、煩渴及苔黃等陽(yáng)明病，故辨為少陽(yáng)陽(yáng)明合病。進(jìn)一步辨方證：少陽(yáng)陽(yáng)明合病涉及諸多方劑，如大柴胡湯、小柴胡加芒硝湯、柴胡去夏加瓜蔞湯等，而與癥狀相應(yīng)者當(dāng)屬小柴胡湯；在陽(yáng)明病方面，患者既無(wú)里實(shí)的大黃芒硝證，亦無(wú)心火亢盛的瀉心湯證，而表現(xiàn)為里熱熾盛的白虎湯證，故選用小柴胡湯加石膏。方證相應(yīng)，本例患者用藥后即獲良效（后附病案詳解）。此外，還有一些患者表現(xiàn)為低熱，伴有乏力、食欲不佳及腹瀉等癥。依六經(jīng)辨證，低熱屬太陽(yáng)中風(fēng)證，加之患者里虛，故出現(xiàn)上述諸癥，符合太陽(yáng)太陰合病，很多輕型、普通型和恢復(fù)期患者多見(jiàn)上述證候。六經(jīng)辨證及辨方證是對(duì)病機(jī)的準(zhǔn)確識(shí)別，最終落腳于對(duì)方劑的選擇。正如經(jīng)方大家胡希?。?］所言：“辨六經(jīng)，析八綱，再辨方證，此即中醫(yī)辨證施治的方法體系……方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端。”

2組方各千秋，六經(jīng)參機(jī)變

在有關(guān)肺炎諸多版本的中醫(yī)治療指南中，針對(duì)“發(fā)熱、咳嗽、喘息”主癥，很多推薦方劑均以麻杏石甘湯為基礎(chǔ)方。此方為治療咳喘發(fā)熱的太陽(yáng)陽(yáng)明合病主方，方中以麻黃宣肺解表，伍以杏仁定喘，以石膏直清內(nèi)熱，雖無(wú)除疫解毒之品，但著眼于太陽(yáng)陽(yáng)明合病的基本病機(jī)，以麻黃石膏相配以清宣肺中郁熱而定喘，成為此次肺炎喘咳方劑的基礎(chǔ)藥對(duì)，體現(xiàn)了六經(jīng)辨證對(duì)于整體病機(jī)把握的準(zhǔn)確性，突顯了方證辨析的重要性。在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的第六版及第七版肺炎診療方案中，清肺排毒湯被列在確診病例中醫(yī)治療方案的首位［8］，其藥物組成為麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、石膏15～30g、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、細(xì)辛6g、山藥12g、枳實(shí)6g、陳皮6g、藿香9g。本方由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等《傷寒論》中的多個(gè)經(jīng)典方劑組合而成，全方蘊(yùn)含了六經(jīng)辨證及辨方證的精髓，體現(xiàn)出基于六經(jīng)傳變規(guī)律的防治原則。根據(jù)我們臨床觀察，肺炎患者多以發(fā)熱、干咳、乏力，伴有痰不易咳、咽痛、不思飲食、腹瀉便溏，而少有惡寒流涕為特點(diǎn)。清肺排毒湯中含有的麻杏石甘湯用于治療“汗出而喘”的太陽(yáng)陽(yáng)明合病，射干麻黃湯用于治療“咳而上氣，喉中水雞聲”的太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，小柴胡湯用于治療“口苦咽干目眩”“默默不欲飲食”的少陽(yáng)病并暗合石膏治療“但熱不寒”陽(yáng)明外證，五苓散利水滲濕、溫陽(yáng)化氣，兼顧津液運(yùn)化；全方共奏清熱解表宣肺、化痰溫陽(yáng)利濕之效。清肺排毒湯契合肺炎之整體病機(jī)，緊扣核心癥狀，疾病涉及的證候均涵蓋于內(nèi)。六經(jīng)辨證明晰，方證特點(diǎn)突出。前期在山西、河北、黑龍江、陜西四省應(yīng)用，共納入確診患者214例，總有效率達(dá)90％以上［9］，故國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的肺炎診療方案將清肺排毒湯列為重點(diǎn)推薦方劑。此外，仝小林院士推薦的“武漢抗疫方”，即診療方案中寒濕郁肺證的代表方劑，其藥物組成為麻黃6g、石膏15g、苦杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、貫眾15g、地龍15g、徐長(zhǎng)卿15g、藿香15g、佩蘭9g、蒼術(shù)15g、茯苓45g、白術(shù)30g、焦山楂9g、炒麥芽9g、焦神曲9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。全方由麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術(shù)散、達(dá)原飲等化裁而成，其中仍以麻杏石甘湯作為太陽(yáng)陽(yáng)明合病的基礎(chǔ)方，合用葶藶大棗瀉肺湯以加強(qiáng)瀉肺平喘之效，并以藿樸夏苓湯、神術(shù)散以化濕健脾，達(dá)原飲開(kāi)通膜原、祛穢除濁［10］。達(dá)原飲為吳又可專(zhuān)為疫邪伏于膜原之病所創(chuàng)。膜原之名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《素問(wèn)•瘧論》篇和《素問(wèn)•舉痛論》篇均有記載，后世醫(yī)家也多有闡述，基本認(rèn)為是“腹之夾縫之外”［11］，但究其病位，正如《通俗傷寒論》所云：“膜者，橫膈之膜；原者，空隙之處。外通肌腠，內(nèi)近胃腑，即三焦之關(guān)鍵，為內(nèi)外交界之地，實(shí)一身之半表半里也。”而再觀《瘟疫論》對(duì)本方主治的描述：“憎寒壯熱，發(fā)無(wú)定時(shí)，胸悶嘔惡，頭痛煩躁，脈弦數(shù)，舌邊深紅，舌苔垢膩或白厚如積粉?！彪m然膜原之病位在《傷寒論》中未有提及，但究其方證，既有少陽(yáng)病的“寒熱往來(lái)”（憎寒壯熱，發(fā)無(wú)定時(shí)）、“心煩喜嘔”（胸悶嘔惡）、脈弦等癥，又有陽(yáng)明病之“身熱……不惡寒，反惡熱也”（壯熱）、煩躁、脈數(shù)等癥，故達(dá)原飲實(shí)為少陽(yáng)陽(yáng)明合病所設(shè)，且更傾向于陽(yáng)明病之方。方中去掉改善“血弱氣盡腠里開(kāi)”的人參，加入清熱效果更強(qiáng)的知母，而以檳榔、草果和厚樸三藥除去膜原之穢濁毒邪，與柴胡之半表半里的推陳致新功效不謀而合。肺炎與六經(jīng)病變，其方雖異，但質(zhì)卻同；病位病性的名稱(chēng)雖異，但最終病機(jī)相同。是故我們強(qiáng)調(diào)把握六經(jīng)的辨證方法，并依法化裁時(shí)方方劑，可有效用于肺炎的治療。

3分期分型為首辨，個(gè)體辨證緊相連

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的《病毒肺炎診療方案》，從第四版開(kāi)始均明確給出了中醫(yī)治療方案，包括基本病因病機(jī)、分期分階段及具體的中藥治療復(fù)方，自第六版起更加細(xì)化，將本病分為二期（醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期）五型（輕型、普通型、重型、危重型及恢復(fù)期）九證（寒濕郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證、濕毒郁肺證、寒濕阻肺證、疫毒閉肺證、氣營(yíng)兩燔證、內(nèi)閉外脫證以及恢復(fù)期的肺脾氣虛證和氣陰兩虛證）一方（清肺排毒湯），為肺炎的中醫(yī)防治提供了完備的依據(jù)。縱觀新版中醫(yī)治療方案，在具體辨別證型前，首先細(xì)化了臨床分期分型，將患者首先分為醫(yī)學(xué)觀察期及臨床治療期，體現(xiàn)了疑似患者和確診患者在防治原則上的本質(zhì)區(qū)別。其中醫(yī)學(xué)觀察期推薦用藥基本為非處方用藥，為很多具有類(lèi)似肺炎癥狀的疑似患者居家隔離提供了中醫(yī)干預(yù)方案；其次對(duì)于確診患者進(jìn)一步細(xì)化，分為“四型一期”，其目的在于更好地區(qū)分患者的病情嚴(yán)重程度，為選方用藥進(jìn)行初篩，進(jìn)而為方劑的臨床應(yīng)用提供便利條件。這些分期分型突顯了對(duì)疫病防治的基本原則，即疑似與確診嚴(yán)格鑒別，輕證與重證區(qū)別施治。既是對(duì)中醫(yī)辨證的有力補(bǔ)充，也是疫病防治指導(dǎo)思想質(zhì)的飛躍。此外，肺炎的九個(gè)證型，其辨證以病因病機(jī)為基，但從其遣方用藥分析，亦未出以太陽(yáng)陽(yáng)明合病、太陽(yáng)少陽(yáng)合病為主的六經(jīng)辨證范疇。相應(yīng)的組方有麻杏石甘湯、白虎湯、葶藶大棗瀉肺湯、小柴胡湯、竹葉石膏湯等經(jīng)典方劑合用，而后世方劑的應(yīng)用亦體現(xiàn)了六經(jīng)辨證的主旨，如宣白承氣湯，方中石膏、大黃合用，以石膏清里熱，大黃瀉大腸火，伍以杏仁宣肺止咳，瓜蔞皮清熱化痰，全方為里實(shí)熱之陽(yáng)明病所設(shè)，共奏清熱瀉火、宣肺化痰之功［12］。沙參麥冬湯、達(dá)原飲等均符合上述精義，不一一累述。對(duì)于內(nèi)閉外脫之危重型，用藥以參附湯合用安宮牛黃丸，用于陽(yáng)虛至極伴有熱深厥深之重癥。其補(bǔ)充了六經(jīng)辨證用藥之局限之處，更體現(xiàn)出治療方案的優(yōu)越性。綜上所述，肺炎作為一種疫病，其名稱(chēng)雖新，但其病機(jī)未出六經(jīng)方證之范圍。謹(jǐn)守病機(jī)，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病毒作用于人體后的一般規(guī)律，此為中醫(yī)治病求本的根基所在。無(wú)論在理論上還是在臨床實(shí)踐中，辨析六經(jīng)，確定方證，均顯示出這種辨證方法對(duì)于今病仍然具有有效性。

4驗(yàn)案舉隅

程某，男，44歲。初診日期：2020年1月31日?；颊叻窝状_診后接受莫西沙星以及阿比朵爾治療，但體溫始終未能降至正常，并伴有咽部疼痛、干咳等癥，心情焦慮?？淘\：發(fā)熱（體溫38．0℃），咽痛，目眩，口苦，干咳少許，納呆；舌質(zhì)淡、苔黃。中醫(yī)診斷：疫?。槐孀C：少陽(yáng)陽(yáng)明合?。环揭孕〔窈鷾訙p。處方：柴胡20g，法半夏10g，黨參15g，炙甘草10g，黃芩20g，生姜10g，大棗15g，石膏20g。3劑。每日1劑，水煎，早晚飯后半小時(shí)服用。禁食辛辣?；颊叻戏?劑后體溫即降至正常，2劑后咽痛、口苦癥狀皆大為減輕，3劑后諸癥皆有改善。按本例患者口苦、咽干、目眩、不思飲食，依263條“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”及96條“傷寒五六日……默默不欲飲食，心煩喜嘔……或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，此為少陽(yáng)病，屬于小柴胡湯方證。另患者發(fā)熱無(wú)惡寒，依182條“陽(yáng)明病，外證云何……身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，辨為陽(yáng)明病。其六經(jīng)總屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，其八綱為表及半表半里的陽(yáng)熱證。少陽(yáng)證取小柴胡湯無(wú)疑，又因患者無(wú)大便干、無(wú)腹痛、無(wú)心下急，此為白虎湯方證，取石膏一味以清陽(yáng)明里熱，故最后方證為小柴胡湯加石膏。

作者:李曉晨 劉萬(wàn)里 劉若實(shí) 張楊 趙藝 任爽 單位:中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科