導語：我國基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師短缺原因與對策一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：近年來我國大力推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革，取得了一定的成就，同時出現(xiàn)了一些新的問題，其中基層衛(wèi)生人才匱乏、執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴重短缺、普遍素質(zhì)有待提高是當前面臨的難題。本文從我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師準入管理制度、政府財政投入、社會環(huán)境等因素分析我國基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師短缺的原因。探討在我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法框架內(nèi)，科學設置基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試科目及準入制度、政府加大對基層衛(wèi)生投入及扶持力度、正確的社會輿論宣傳引導、營造良好的醫(yī)患關系及和諧的醫(yī)療環(huán)境，吸引更多優(yōu)秀高素質(zhì)人才進入基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍，解決我國現(xiàn)階段基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師短缺難題。建立一支高素質(zhì)基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍，是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生改革成功的重要前提條件。

關鍵詞：執(zhí)業(yè)醫(yī)師;準入制度;考核管理;社會環(huán)境

我國自1999年5月1日執(zhí)業(yè)醫(yī)師法頒布以來，建立了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考核管理制度，逐步規(guī)范并提高了執(zhí)業(yè)醫(yī)師準入門檻，有利于提高醫(yī)師素質(zhì)，便于對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行有效管理，在一定程度上起到了積極作用。隨著社會發(fā)展，現(xiàn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度已不能適應目前我國基層衛(wèi)生現(xiàn)狀，基層醫(yī)療機構面臨臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴重短缺的問題［1］。本文結合湖北省應城市基層醫(yī)療機構實際情況，探討分析基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師短缺的原因與對策。

1我國基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師短缺的原因分析

1．1執(zhí)業(yè)醫(yī)師準入制度因素

1．1．1考生素質(zhì)兩極分化。我國醫(yī)學畢業(yè)生層次不一，有博士生、碩士生、本科生、?？粕爸袑Ｉ?，畢業(yè)后服務的醫(yī)療機構。工作內(nèi)容及服務人群也有很大差別，高學歷人才都集中流向了大城市大型醫(yī)院，醫(yī)療科研機構及高校，主要工作任務是教學、科研、疑難病、急危重癥的診斷治療?；鶎俞t(yī)學人才學歷相對比較低，基層醫(yī)務工作者的工作主要任務是提供基本公共衛(wèi)生服務，包括健康教育咨詢、慢性病管理和康復服務、以及常見病及多發(fā)病的初級診療等綜合服務，醫(yī)學人才流動呈現(xiàn)兩極分化［2］。

1．1．2執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試標準單一。目前我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容和標準全國是統(tǒng)一的，考試按分數(shù)從高到低以一定比例錄取，沒有針對性設置考試及準入標準(例如:我國高考分地區(qū)設置考試及錄取標準，公務員考試是按地方及層次設置不同標準考試)，由于基層醫(yī)學生學歷普遍較低，基層年輕醫(yī)生考試通過率低，是導致基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師減少的主要原因之一［3］。

1．1．3執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試科目設置問題。我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師目前從橫向來看分為四大類，即臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、公共執(zhí)業(yè)醫(yī)師、口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，這些科目設置是根據(jù)不同工作需要及工作內(nèi)容而設置的準入標準［4］，目前沒有針對我國基層社區(qū)醫(yī)師這一龐大醫(yī)師群體設置考試科目。從縱向來看只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，而助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師不具備獨立執(zhí)業(yè)資格，具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師一個標準。

1．2執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核管理因素

1．2．1基層醫(yī)師繼續(xù)教育技能培訓欠缺。我國基層城鎮(zhèn)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)師學歷普遍偏低，以大中專為主，本科以上比較少，基層對醫(yī)學生吸引力有限，近年來基層對年輕醫(yī)師繼續(xù)教育、進修、業(yè)務技能培訓、學歷再提升不夠重視［5］。該市20世紀90年代由單位派出學習學歷提升再教育較多，近年逐步減少甚至消失。

1．2．2基層醫(yī)師職業(yè)上升空間有限。我國基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師職業(yè)發(fā)展空間狹窄，職稱普遍為初級，中級占少數(shù)，副高級占極少數(shù)［6］?；鶎俞t(yī)師醫(yī)療業(yè)務水平及技能呈現(xiàn)下降趨勢，該市20世紀90年代15個鎮(zhèn)、場衛(wèi)生院及其醫(yī)療機構能開展下腹部手術;剖宮產(chǎn)等婦產(chǎn)科手術的醫(yī)院有6家，現(xiàn)在不到3家。

1．3政府財政因素

1．3．1政府對衛(wèi)生事業(yè)扶持投入不足。①對公共衛(wèi)生投入不足。2012年夏季達沃斯論壇9月11－13日在天津舉行，中國衛(wèi)生部部長陳竺在衛(wèi)生體系分會論壇上表示，中國的公共衛(wèi)生費用占GDP比重僅為5．1%，不但低于高收入國家(平均8．1%)，而且比低收入國家的比重還要低(平均6．2%)，而與中國同在金磚國家中的巴西和印度分別達到了9．0%和8．9%。②對公共衛(wèi)生投入不均衡。從政府財政投入來看，農(nóng)村衛(wèi)生投入比例逐年下降。長期以來，占全國2/3人口的農(nóng)村居民只擁有不到1/4的衛(wèi)生資源，一些集中于大城市大醫(yī)院的高精尖醫(yī)療設備的數(shù)量已經(jīng)達到或超過了發(fā)達國家的水平［7］，而農(nóng)村基層衛(wèi)生資源的薄弱和匱乏卻是毋庸置疑的客觀現(xiàn)實。③對醫(yī)院投入嚴重不足。2013年3月6日全國政協(xié)會期間衛(wèi)生部副部長黃潔夫坦言，政府對醫(yī)院投入不足，政府給醫(yī)院的財政投入只占醫(yī)院支出費用一成左右，絕大部分收入都靠醫(yī)院服務收費獲得。④對衛(wèi)生人才扶持不足。近幾年該市招聘醫(yī)學畢業(yè)生除縣級醫(yī)院研究生學歷政府給予財政編制外，本科及其他人員均為聘任制或合同制，其中大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工未辦理養(yǎng)老保險，鄉(xiāng)村醫(yī)師更少，基層醫(yī)生老無所養(yǎng)。

1．3．2基層醫(yī)師勞動付出與收入不匹配。中國醫(yī)師協(xié)會2011年3－8月組織進行第四次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研［8］，報告中指出，95．66%的被調(diào)查醫(yī)師認為自己的付出與收入不相符(不相符+很不相符)，而其中選擇“很不相符”的比例高達占51．00%，這充分顯示了醫(yī)師的收入與付出很不相符，并且被調(diào)查醫(yī)師主要是二級、三級醫(yī)院醫(yī)生，并不包括基層醫(yī)生。我國醫(yī)師是高風險、高壓力、高勞動強度的職業(yè)。200多萬執(zhí)業(yè)醫(yī)師，承擔著約13億多人口的公共衛(wèi)生及醫(yī)療保健任務，我國農(nóng)村醫(yī)改著重強調(diào)解決群眾看病難、看病貴，但對基層醫(yī)師群體待遇需求、扶持投入嚴重不足?；鶎永弦慌ㄟ^認定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師大多已經(jīng)退休，中年執(zhí)業(yè)醫(yī)師很多因待遇差而外出流失或流動至上級醫(yī)院，年輕剛畢業(yè)的醫(yī)學生考試通過率低?；鶎有l(wèi)生網(wǎng)點覆蓋面廣，覆蓋人群多，該市許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)服務人口3萬－5萬;卻只有2－3名醫(yī)生具備臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，有些甚至只1－2名，導致無醫(yī)可用，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生停業(yè)，子承父業(yè)的逐步減少，面臨臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師短缺問題［9］，進一步加重缺醫(yī)少藥，群眾看病貴看病難，有病只有到大醫(yī)院看病，間接加重了患者負擔。

1．4社會環(huán)境因素

1．4．1醫(yī)患糾紛。我國對公立醫(yī)療機構定義為非營利性福利公益性機構，但是醫(yī)療行業(yè)以市場化管理。由于政府投入嚴重不足，醫(yī)院必須盈利才能生存，導致公益性功能降低。20世紀90年代以來醫(yī)師的執(zhí)業(yè)環(huán)境持續(xù)惡化，醫(yī)患糾紛逐年增多。醫(yī)療糾紛在我國雖然有明確的法律規(guī)定及解決途徑，在基層醫(yī)院往往被“醫(yī)鬧”困擾，最后以巨額經(jīng)濟賠償解決問題，醫(yī)生被打被殺的報道時常見諸報端，導致基層醫(yī)師對工作壓力大，積極性降低。為規(guī)避風險，將患者轉上級醫(yī)院治療明顯增多。據(jù)統(tǒng)計鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉該院及該院轉上級醫(yī)院患者有逐年增多趨勢，同時也是導致大醫(yī)院人滿為患的重要原因之一。農(nóng)村醫(yī)改后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療機構醫(yī)療業(yè)務有逐步萎縮趨勢，醫(yī)療服務只能提供常見病、多發(fā)病初級診療服務，部分基層醫(yī)院門可羅雀，與我國農(nóng)村醫(yī)改政策初衷背道而馳。

1．4．2職業(yè)認同感降低。中國醫(yī)師協(xié)會2011年3－8月組織進行的第4次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研報告，醫(yī)師是否希望自己的子女報考醫(yī)學的選項中，醫(yī)師希望自己的子女從醫(yī)的醫(yī)師占6．83%，而不希望的則為78．01%，無所謂的為15．16%，比前3次逐次降低。醫(yī)師職業(yè)認同感及成就感降低，二、三級醫(yī)院醫(yī)生尚且如此，基層更吸引不了高素質(zhì)人才，大學畢業(yè)生學醫(yī)意愿降低［10］，形成惡性循環(huán)。1．4．3社會輿論及媒體的負面影響。近年來新聞媒體對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)負面報道較多，正面報道較少，甚至捏造事實進行虛假報道。最典型的是2010年7月23日深圳鳳凰醫(yī)院“縫肛門事件”;2011年9月7日曝光的深圳市兒童醫(yī)院“八毛門”，雖然最后都證實為虛假新聞，對醫(yī)院、醫(yī)務人員形象及誠信度產(chǎn)生了嚴重不良影響。醫(yī)患相互不信任，甚至有極個別患者和醫(yī)生談話時進行錄音，隨時準備和醫(yī)生打官司。醫(yī)生成為了民眾對醫(yī)療衛(wèi)生改革的不滿的發(fā)泄對象，出現(xiàn)我國特有的醫(yī)患信任危機。

2解決基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師短缺的對策

2．1完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師準入制度

2．1．1法律依據(jù)。針對基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率低的狀況，有人建議修改《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，降低基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師準入條件，筆者認為殺雞取卵不可取亦不現(xiàn)實?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二章第八條明確規(guī)定，國家實行醫(yī)師資格考試制度，醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。醫(yī)師資格統(tǒng)一考試的辦法，由國務院衛(wèi)生行政部門制定。醫(yī)師資格考試由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門組織實施。由此可見，衛(wèi)計委可以根據(jù)實際情況制定考試辦法，根據(jù)我國現(xiàn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法科學化設置執(zhí)業(yè)醫(yī)師準入制度，衛(wèi)計委可以根據(jù)實際情況調(diào)整考試科目及方式，具有法律依據(jù)，無須修改。

2．1．2建議設置“社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師”考試科目。由于基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師短缺，政府為了解決這一問題，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第六章附則第四十五條，2004年1月1日實施的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》有關規(guī)定，給符合條件基層鄉(xiāng)村醫(yī)生頒發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)證［11］，具有法律依據(jù)?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布后衛(wèi)生行政主管部門后來又認定了一批執(zhí)業(yè)醫(yī)師，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第六章附則第四十三條規(guī)定，本法頒布之日前按照國家有關規(guī)定取得醫(yī)學專業(yè)技術職稱和醫(yī)學專業(yè)技術職務的人員，由所在機構報請縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門認定，取得相應的醫(yī)師資格，屬于頒布之日后認定，沒有法律支持。年輕醫(yī)學畢業(yè)生由于不能認定，很多沒能通過考試取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，但長期從事診療活動。以上兩點均與《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相悖，有違法嫌疑，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛將面臨法律困境［12］。我國目前設置臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、公共執(zhí)業(yè)醫(yī)師、口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試科目(包括對應助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師)，這些科目設置是根據(jù)不同工作需要及內(nèi)容而設置的準入標準。我國基層社區(qū)醫(yī)師數(shù)量龐大，服務人群廣，工作主要任務是提供基本公共衛(wèi)生服務，包括健康教育咨詢、慢性病管理和康復服務，以及常見病及多發(fā)病的初級診療等綜合服務［13］。初級診療服務只是工作內(nèi)容之一，工作性質(zhì)及內(nèi)容和醫(yī)院臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師區(qū)別較大，有必要根據(jù)工作內(nèi)容及工作性質(zhì)設置相應準入標準［14］。設置“社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師”(包括助理社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師)考試科目，頒發(fā)“社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證”，限定執(zhí)業(yè)范圍，有利于衛(wèi)生人才合理利用，各取所需。

2．2完善基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核管理制度

2．2．1加強基層醫(yī)師繼續(xù)教育管理。①適當投入資金支持繼續(xù)教育學歷再提升，定期對基層醫(yī)務人員業(yè)務技能培訓，送上級醫(yī)療機構進修學習。②建立健全基層醫(yī)師資格職稱晉升管理制度，給予政策支持。我國人事部對基層醫(yī)師職稱晉升給予了一定優(yōu)先政策，2012年后初中級職稱以考代評，比較容易通過。副高級以上職稱目前是考評結合，基層醫(yī)師晉升高級職稱比較困難。其次職稱晉升后因工資低，待遇提升不明顯，積極性并不高。③加強上級醫(yī)院對口扶持下級醫(yī)院技術支持力度。④重視執(zhí)業(yè)醫(yī)師職業(yè)道德修養(yǎng)培養(yǎng)，我國醫(yī)患關系緊張與部分醫(yī)務人員職業(yè)道德具有一定的關系。

2．2．2建議執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核引入“記分制”管理。我國醫(yī)師定期考核包括工作成績、職業(yè)道德和業(yè)務水平測評。由所在衛(wèi)生機構進行評定，考核機構進行復核。由以上可以看出，醫(yī)師定期考核主要由醫(yī)師所在醫(yī)療機構評定，然后上報衛(wèi)生行政部門審核?？己藰藴时容^模糊，可操作性不強，實際意義有限。建議醫(yī)師考核管理引入機動車駕駛證用“記分制”管理制度，便于量化考核管理，對醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中違規(guī)違法行為由衛(wèi)生行政主管部門進行記分處罰，每年記分12分;扣完吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，有利于規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為。

2．2．3執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊管理。我國執(zhí)業(yè)變更注冊手續(xù)繁瑣，可進一步簡化變更注冊手續(xù)，有利于執(zhí)業(yè)醫(yī)師合理流動。目前醫(yī)師資格證網(wǎng)上信息錄入不全，衛(wèi)計委網(wǎng)站查詢無本人照片信息，注冊后醫(yī)師執(zhí)業(yè)證在當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門網(wǎng)站查詢亦無照片信息，給不法分子可乘之機，致使許多無行醫(yī)資格人員套用別人證照持假證在外非法行醫(yī)，給衛(wèi)生監(jiān)督部門打擊非法行醫(yī)帶來困難，特別是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)小型民營醫(yī)院，大量存在這種現(xiàn)象，有待有關部門進一步完善相關信息［15］。

2．3國家政策支持及改善社會醫(yī)療環(huán)境

2．3．1政府加大農(nóng)村公共衛(wèi)生投入。我國醫(yī)療衛(wèi)生改革由政府主導，長期以來，政府衛(wèi)生投入不足導致公立醫(yī)院逐漸偏離公益性。公益性的問題成為新醫(yī)療體制改革最為關注的熱點，加大財政投入是引導當前公立醫(yī)院回歸公益性的必要途徑之一，縮小城鄉(xiāng)投入差距，體現(xiàn)衛(wèi)生服務公平性［16］。醫(yī)院和醫(yī)務人員是醫(yī)療衛(wèi)生改革的執(zhí)行者，適當提高醫(yī)務人員的待遇，特別是基層醫(yī)務人員待遇有待提高，只有這樣才能讓他們能夠安居樂業(yè)，才能吸引更多優(yōu)秀人才加入，基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍素質(zhì)才有可能提高。

2．3．2加強醫(yī)療行業(yè)法制化管理及正確輿論引導。①法制化途經(jīng)解決醫(yī)療糾紛?！搬t(yī)鬧”是我國特有的現(xiàn)象，雖然我國對醫(yī)療糾紛的處理從法律法規(guī)逐步在完善，但在我國特別是基層醫(yī)院常常發(fā)生。依法治國是黨的十八大提出的新時期重要目標，需要政府及全社會共同努力，依法解決醫(yī)患矛盾，保護醫(yī)患雙方合法權益。我國把醫(yī)患糾紛引人法制化解決途徑，還有很長的路要走。②醫(yī)療行業(yè)自身需要加強行業(yè)自律。加強行風建設，同時要重視正面宣傳，需要政府正確輿論引導，打擊不良媒體炒作，把醫(yī)患關系引入良性循環(huán)，重建醫(yī)患信任，構建和諧醫(yī)患關系。

3結論

基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師是農(nóng)村醫(yī)改環(huán)節(jié)中重要一環(huán)，是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要參與者與執(zhí)行者，是關系到農(nóng)村醫(yī)改能否順利進行的關鍵因素之一。醫(yī)改主要目的是改善民眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，改革中不但要考慮患方需求，同時還要兼顧醫(yī)方的可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)患雙方是相互依存的關系，如何平衡二者利益關系需要國家政策法律法規(guī)支持，需要政府科學管理及加大財政投入扶持力度，需要科學性、可操作性、實用性的基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師準入及管理制度，回歸醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，營造良好的醫(yī)患關系及和諧的醫(yī)療環(huán)境，同時需要全社會的的共同努力?？傊?，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)需要一支龐大的高素質(zhì)的基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍，以人為本，讓他們能夠安居樂業(yè)，熱愛基層衛(wèi)生事業(yè)，吸引更多優(yōu)秀的高素質(zhì)人才進入基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍，這是保障我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革成功的重要前提條件。

作者:陳濤 單位:湖北省應城市人民醫(yī)院ICU

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