導(dǎo)語：胸腰椎骨折臨床療效及影像學(xué)分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：目的分析經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法回顧性分析自2016-01—2020-12采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療的23例胸腰椎骨折，比較術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、傷椎前緣、中心、后緣高度、傷椎Coob角、椎體楔變角、椎管矢狀徑，比較術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月傷椎上方與下方的椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔面積。結(jié)果23例均順利完成手術(shù)并獲得隨訪，隨訪時(shí)間2~61個(gè)月，平均17個(gè)月。共置入119枚椎弓根釘，手術(shù)時(shí)間68~120min，平均89.8min。術(shù)中出血量10~90mL，平均48.5mL。術(shù)后2個(gè)月傷椎前緣、中心、后緣高度、椎體楔變指數(shù)、椎管矢狀徑、傷椎下方椎間孔高度、傷椎下方椎間隙高度較術(shù)前增加，疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、傷椎Coob角、椎體楔變角較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月傷椎上方椎間孔高度、傷椎上方椎間隙高度、傷椎上方椎間孔面積、傷椎下方椎間孔面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折創(chuàng)傷小，臨床療效確切，同時(shí)可獲得一定脊柱矯形及神經(jīng)間接減壓的效果。

關(guān)鍵詞：胸腰椎骨折；經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定；脊柱矯形；影像學(xué)分析

胸腰椎骨折在脊柱損傷中較為常見，可占脊柱骨折的50%以上，其中AO-A型骨折占比很高［1］。復(fù)位骨折、矯正椎體及脊柱序列畸形、恢復(fù)椎管及椎間孔高度和容積、重建脊柱的穩(wěn)定性是治療胸腰椎骨折的關(guān)鍵。后路切開跨傷椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，但開放手術(shù)對(duì)脊旁軟組織剝離廣泛、創(chuàng)傷大，術(shù)后即使骨折愈合，長(zhǎng)期醫(yī)源性腰痛的發(fā)生率仍較高。近年來隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)已被引入到脊柱骨折的治療中，在達(dá)到復(fù)位固定效果的同時(shí)能減少創(chuàng)傷［2］。筆者回顧性分析自2016-01—2020-12采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療的23例胸腰椎骨折，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎骨折，年齡18~65歲；②臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)相符，椎管相對(duì)完整，椎體高度丟失≥1/3；③病程<2周；④術(shù)前疼痛VAS評(píng)分≥4分；⑤無受傷節(jié)段以下的神經(jīng)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①兒童及高齡患者；②病理性骨折；③爆裂骨折波及椎管，出現(xiàn)骨折脫位及三柱橫斷骨折；④合并肢體遠(yuǎn)端神經(jīng)功能障礙；⑤全身或術(shù)區(qū)域感染、凝血功能異常、心肺功能異常等無法耐受手術(shù)者。納入23例，男16例，女7例，年齡19~65歲，平均43.2歲。致傷原因：高處墜落傷17例，摔傷4例，交通事故傷2例。骨折節(jié)段：T122例，L111例，L23例，L31例，T8、L21例，T12、L41例，T12、L31例，L1、L51例，L1、L31例，L1、L21例。29個(gè)骨折椎體按AO分型：A1.2.1型20個(gè)，A1.2.3型4個(gè)，A1.3型1個(gè)，A2.2型2個(gè)，A3.1.1型2個(gè)。

1.2手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，麻醉成功后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，俯臥于手術(shù)床，懸空腹部，C型臂X線機(jī)透視手術(shù)節(jié)段，采用初步手法按壓復(fù)位，在目標(biāo)椎體上下椎體的兩側(cè)椎弓根投影處作標(biāo)記。術(shù)前30min預(yù)防性靜脈滴注抗生素。常規(guī)消毒鋪巾，C型臂X線機(jī)覆蓋無菌塑料套備用。在標(biāo)注椎弓根投影外側(cè)約0.5~1.0cm外展5°~10°及根據(jù)X線片中椎體矢狀面的傾斜方向置入直徑2.0mm定位導(dǎo)針，在C型臂X線機(jī)透視下調(diào)整各定位針尖端指向橢圓椎弓根投影外上象限邊緣的目標(biāo)進(jìn)針點(diǎn)，正位透視下將各導(dǎo)針沿椎弓根投影的外上至內(nèi)下方向置入椎弓根，側(cè)位透視觀察調(diào)整進(jìn)針深度，明確導(dǎo)針尖端到達(dá)或超過椎體后緣進(jìn)入椎體時(shí)，正位透視的導(dǎo)針尖端不超過椎弓根內(nèi)壁，即可認(rèn)為該釘?shù)朗前踩摹Ｑ貙?dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)處皮膚各作1個(gè)長(zhǎng)1.5~2.0cm的縱形切口，切開皮下、深筋膜，使用皮膚擴(kuò)張器沿定位針逐層套入，將導(dǎo)向擴(kuò)張器帶齒尖端卡于椎板骨面維持進(jìn)釘角度，拔除導(dǎo)針，測(cè)量深度后沿?cái)U(kuò)張器固定的方向攻絲后置入椎弓根釘。完成全部椎弓根釘置入后再次透視，明確螺釘位置及長(zhǎng)度是否達(dá)到預(yù)期，選取合適長(zhǎng)度的連接棒，根據(jù)病變節(jié)段的生理曲度塑形后安裝于持棒器上，從一端切口縱行置入，鈍性分離將棒的兩端置入上下兩枚椎弓根釘尾槽口內(nèi)，對(duì)側(cè)采用同樣的方法置入連接棒，旋棒后于各釘尾置入螺帽初步固定，撤除持棒裝置。側(cè)位透視下將遠(yuǎn)端螺帽擰緊，通過上下小切口置入撐開器，在透視下適當(dāng)撐開，進(jìn)一步復(fù)位骨折椎體并矯正屈曲畸形，最后鎖緊固定螺帽，折斷螺釘尾葉片，沖洗創(chuàng)腔，電凝止血，通常不需放置引流管，逐層縫合并包扎切口。術(shù)后予以止血、止痛等對(duì)癥治療，臥床休息，肛門排氣后可開始恢復(fù)進(jìn)食，術(shù)后第2天復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X線片，根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后3~5d即可在胸腰支具保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

比較術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、傷椎前緣、中心、后緣高度、傷椎Coob角、椎體楔變角、椎管矢狀徑，比較術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月傷椎上方與下方的椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔面積。X線片的觀察和測(cè)量采用麥德PACE系統(tǒng)（廣州麥德醫(yī)像科技有限公司，中國(guó)）。影像學(xué)指標(biāo)的測(cè)量主要在側(cè)位X線片上進(jìn)行。傷椎Cobb角為傷椎上位椎體上終板與傷椎下位椎體的下終板的夾角，椎體楔變角度為傷椎上下終板平面角度，椎體楔變指數(shù)為傷椎前后緣高度比值。數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示并采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

23例均順利完成手術(shù)并獲得隨訪，隨訪時(shí)間2~61個(gè)月（圖1）。共經(jīng)皮置入119枚椎弓根釘，手術(shù)時(shí)間68~120min，平均89.8min。術(shù)中出血量10~90mL，平均48.5mL。未出現(xiàn)椎弓根釘進(jìn)入椎管引發(fā)脊髓、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的損傷，術(shù)后未出現(xiàn)切口愈合不良、感染及內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥。術(shù)前疼痛VAS評(píng)分（7.39±0.72）分，術(shù)后2個(gè)月疼痛VAS評(píng)分（2.52±0.79）分，術(shù)后2個(gè)月疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.659，P<0.001）。術(shù)前ODI指數(shù)（87.57±4.13）%，術(shù)后2個(gè)月ODI指數(shù)（25.74±3.21）%，術(shù)后2個(gè)月ODI指數(shù)較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=63.001，P<0.001）。對(duì)29個(gè)手術(shù)椎體的影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行手術(shù)前后比較，術(shù)后2個(gè)月傷椎前緣、中心、后緣高度、椎體楔變指數(shù)、椎管矢狀徑、傷椎下方椎間孔高度、傷椎下方椎間隙高度較術(shù)前增加，傷椎Coob角、椎體楔變角較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月傷椎上方椎間孔高度、傷椎上方椎間隙高度、傷椎上方椎間孔面積、傷椎下方椎間孔面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2。

3討論

胸腰段椎體是骨折的好發(fā)部位，既往對(duì)于沒有明顯神經(jīng)損傷的胸腰椎壓縮骨折常首選非手術(shù)治療，但非手術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果往往難以令人滿意，其骨折復(fù)位的程度有限，常因傷椎高度丟失而出現(xiàn)脊柱后凸畸形、傷椎退行性改變加快，甚至使得部分年輕患者喪失勞動(dòng)能力；同時(shí)骨折愈合的周期長(zhǎng)，患者需要長(zhǎng)期臥床，臥床相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。隨著臨床對(duì)胸腰椎骨折認(rèn)識(shí)的不斷加深，人們逐漸發(fā)現(xiàn)脊柱生物力學(xué)的恢復(fù)是保證治療療效的關(guān)鍵，越來越多脊柱外科醫(yī)師傾向于早期積極采用手術(shù)治療［3-4］。經(jīng)典的手術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路或側(cè)方入路切開復(fù)位內(nèi)固定，其優(yōu)點(diǎn)在于能獲得良好的骨折復(fù)位及脊柱矯形效果［5］，釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)能有效地恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。但傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)中脊旁肌的廣泛剝離會(huì)對(duì)肌肉造成不同程度的損傷，導(dǎo)致慢性腰痛，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。近年來隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)、器械及內(nèi)置物的飛速發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)也日益成熟［6］，在C型臂X線機(jī)透視下通過幾個(gè)小切口就可以進(jìn)行相關(guān)置釘、骨折復(fù)位、矯形等操作，大大減少了對(duì)脊旁肌肉造成的損傷［7-8］。本研究結(jié)果顯示，本組23例術(shù)后2個(gè)月傷椎骨折復(fù)位效果滿意，椎體前后緣及中點(diǎn)高度均得到恢復(fù)，傷椎Cobb角、椎體楔變角及椎體楔變指數(shù)的恢復(fù)證明脊柱生理曲度較術(shù)前有明顯的改善。同時(shí)筆者對(duì)術(shù)后2個(gè)月椎管矢狀徑、傷椎鄰近椎間隙及椎間孔高度、椎間孔面積這些間接反應(yīng)減壓效果的指標(biāo)與術(shù)前進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定也可獲得一定的間接減壓效果，通過傷椎上下節(jié)段適度的撐開，使得椎間孔高度增加及后縱韌帶的繃緊實(shí)現(xiàn)椎管及椎間孔的間接減壓，實(shí)際測(cè)量結(jié)果顯示以椎管矢狀徑寬度及傷椎下方椎間隙、椎間孔高度的增加為主。術(shù)中C型臂X線機(jī)透視及術(shù)后隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)因置釘失誤引起的并發(fā)癥，證明經(jīng)皮置釘技術(shù)安全可靠。經(jīng)皮置釘?shù)臏?zhǔn)確與否跟患者體位、術(shù)中透視的配合密不可分，患者俯臥于可經(jīng)X線透視的水平位手術(shù)床。將C型臂X線機(jī)刻度調(diào)整為0°后垂直床長(zhǎng)軸方向置入手術(shù)床，在預(yù)定手術(shù)區(qū)域進(jìn)行初步透視，手術(shù)可根據(jù)透視的圖像作適當(dāng)軸向轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)整，直至出現(xiàn)兩側(cè)椎弓根完全對(duì)稱的標(biāo)準(zhǔn)正位透視圖像，在獲得標(biāo)準(zhǔn)正位的透視圖像后用劃線筆標(biāo)記目標(biāo)椎弓根的體表投影位置。在進(jìn)行側(cè)位透視時(shí)除了將C型臂X線機(jī)刻度調(diào)至90°外，也要保證透視平面與目標(biāo)椎體垂直，避免透視椎體終板出現(xiàn)“雙線征”。如不在標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位投影下操作，容易導(dǎo)致誤判而出現(xiàn)置釘偏差。獲取標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位圖像后在手術(shù)床及C型臂X線機(jī)中均作好標(biāo)記，方便術(shù)中快速切換正側(cè)位透視。筆者主要使用實(shí)心經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，先用導(dǎo)針標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)及確定釘?shù)婪较?，理想的進(jìn)釘點(diǎn)位于椎弓根投影的外上象限外緣2點(diǎn)鐘（右）或10點(diǎn)鐘（左）處，逐層套入撐開器后用帶齒套筒抵住椎板維持導(dǎo)針方向，拔除導(dǎo)針攻絲后依次置入合適尺寸的椎弓根釘。如術(shù)前影像學(xué)資料中發(fā)現(xiàn)患椎鄰近椎體一側(cè)或兩側(cè)的椎弓根細(xì)小或畸形預(yù)計(jì)無法置釘時(shí)，可提前向下或向上跳過一個(gè)節(jié)段椎弓根進(jìn)行上述置釘操作。傷椎是否必須置釘目前尚無定論，更多的螺釘可增加固定節(jié)段的穩(wěn)定性，但通?？鐐滇敯艄潭ńY(jié)合支具輔助固定即可滿足術(shù)后早期的活動(dòng)要求，應(yīng)根據(jù)兩端螺釘穩(wěn)固情況及患者經(jīng)濟(jì)情況酌情選擇治療方法。骨折復(fù)位及后凸畸形的矯正分為兩個(gè)階段，切開前通過牽引和手法按壓初步復(fù)位，可有效增加下一個(gè)步驟撐開矯形的幅度。內(nèi)固定置入后使用撐開器進(jìn)一步復(fù)位骨折及矯正畸形，此步驟需要在C型臂X線機(jī)透視下完成，注意需避免過度撐開或過伸導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。因該術(shù)式無法對(duì)椎管進(jìn)行直接減壓，對(duì)于合并椎管內(nèi)血腫或骨折塊占位伴脊髓神經(jīng)損傷的患者應(yīng)行切開減壓椎間融合內(nèi)固定。

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作者：林捷 滕立初 莫志英 陳拓 陳前芬 單位：梧州市人民醫(yī)院骨科 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科