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論文關(guān)鍵詞：老年人；血液透析；心律失常

論文摘要：目的探討老年人維持性血液透析期間心律失常的原因及防治辦法。方法回顧性分析2003年1月--2006年10月68例老年病人1860例次血液透析中的72例次心律失常病例資料，并分析其原因。結(jié)果血液透析1.860例次出現(xiàn)心律失常72例次，發(fā)生率3.9％，發(fā)生在上機(jī)后2h－4h35例次(48.6％)。72例次心律失常中43例次超濾脫水量大于2kg(59.7％)。以室性早搏和心房纖顫多見，其他有房性早搏、竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯。伴隨癥-1e2胸悶、心悸、大汗多見。血壓明顯下降者45倒班(62.5％)；血鉀偏低11例次，血鉀偏高9例次；心電圖提示心肌缺血加重者41例次。結(jié)論心律失常類型多種多樣，心律失常發(fā)生率與超濾脫水量成正比，低血壓是其主要誘因，血鉀異常、過敏或致熱原反應(yīng)也可引起心律失常發(fā)生。

隨著人口的老齡化，老年病人增多，老年人數(shù)的增加和透析的成功使世界范圍的老年透析病人日益增多。1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)會(huì)部分地區(qū)調(diào)查資料顯示，北京地區(qū)接受透析治療的病人中，60歲－69歲的占36％，>70歲的占11％。廣州市接受透析治療的病人中，≥65歲的老年病人占35％。老年病人身體耐受力差，?？烧T發(fā)產(chǎn)生心律失常，甚至心力衰竭，是導(dǎo)致病人死亡的重要原因。因此，防治透析期間的心律失常，對延長病人生存期、保障透析安全是至關(guān)重要的。現(xiàn)就2003年1月－2006年10月68例老年病人1.860例次血液透析中發(fā)生的72例次心律失常作一分析，以探討其原因及防治辦法。

1資料與方法

1．1臨床資料本組68例中，男42例，女26例；年齡60歲～94歲(大于70歲32例)，平均69.3歲；透析時(shí)間5個(gè)月～36個(gè)月。原發(fā)病：慢性腎炎15例，腎小動(dòng)脈硬化17例，糖尿病腎病8例，梗阻性腎病14例，慢性腎盂腎炎4例，多囊腎3例，痛風(fēng)腎2例，其他5例。透析前血尿素氮(2832_+896)retool／L,血肌酐(930.60+245.03)mmol鉀(3.0～7.9)mmol／L，血紅蛋白(35－105)g／L。

1．2治療方法應(yīng)用德國貝朗透析機(jī)，碳酸氫鹽透析，透析用水為反滲水，血流量(180－230)mL／rain，透析液流量500mL／min，透析頻率為每周(1.5－3.0)次，每次3h－4h，用中空纖維聚膜砜透析器(透析膜面積1.2m2－1.3m2)，蛋白質(zhì)攝入量1g／(k·d)以上；均使用重組人紅細(xì)胞生成素4000u，每周(1.5～3.O)次皮下注射；同時(shí)補(bǔ)充葉酸、維生素B12、鐵劑等。

2結(jié)果

2．1心律失常情況1860例次血透出現(xiàn)心律失常72例次，發(fā)生率3.9％，發(fā)生于上機(jī)后O.5h以內(nèi)17例次(23.6％)，O.5h－1.0h8例次(11.1％)，1.1h－2.0h12例次(16．7％)，2.1h－4.0h35例次(48.6％)。72例次中43例次(59.7％)超濾脫水量>2kg,20例次(27.8％)1kg－2kg，9例次(12.5％)<1kg。心律失常類型以室性早搏最多見為24例次，房顫18例次，房性早搏10例次，竇性心動(dòng)過緩8例次，竇性心動(dòng)過速6例次，室上性心動(dòng)過速5例次，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例次。發(fā)生心律失常時(shí)的伴隨癥狀有胸悶、心悸、大汗者55例次，心前區(qū)疼痛者16例次，眩暈、頭痛、惡心、嘔吐者13例次，下肢抽搐者7例次，喘憋、不能平臥者9例次，畏寒、寒戰(zhàn)者3例次，意識喪失者3例次。透析前血鉀較高9例次(≥6.5mmol／L)，其中7例次心律失常均發(fā)生于上機(jī)后0.5h內(nèi)。發(fā)生心律失常時(shí)血壓明顯下降者[(收縮壓下降≥30mmHg)(1mmHg=0.133kPa)]4s例次(62.5％)，其中38例次血壓低于90／60mmHg；血壓明顯升高者(收縮壓升高≥30mmHg)12例次；血鉀偏低11例次(≤3.2mmol／L)。與原心電圖比較，41例次同時(shí)合并ST段壓低(>0.05mV或壓低較前加深)和(或)T波改變(T波平坦、雙相、倒置或倒置加深)。

2．2治療方法與轉(zhuǎn)歸有低血壓或失衡癥狀者，減慢血流速度，停止超濾，給予高糖(50％葡萄糖)或生理鹽水加參麥針靜脈推注或快速靜脈輸注生理鹽水100mL－250mL,必要時(shí)使用升壓藥物。有明顯心力衰竭者先采用單純超濾后透析的方式，同時(shí)給予藥物治療。心絞痛者給予硝酸甘油舌下含服及吸氧。有畏寒、寒戰(zhàn)等致熱原或過敏反應(yīng)時(shí)給予抗過敏治療同時(shí)更換透析器和管路。嚴(yán)重心律失常時(shí)情使用抗心律失常藥物。癥狀嚴(yán)重經(jīng)上述處理仍不能緩解者下機(jī)繼續(xù)對癥治療。經(jīng)以上處理，心律失常大多能在1h－2h內(nèi)緩解，少數(shù)持續(xù)1d－2d后逐漸消失。其中1例出現(xiàn)停搏經(jīng)搶救無效死亡。

3討論

老年血液透析病人，由于其自身血流動(dòng)力學(xué)和代謝的變化，引起心血管結(jié)構(gòu)和功能的變化，在透析過程中易發(fā)生各種嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，心律失常較常見而且危害病人生命安全。

本組資料表明，脫水量在2kg以上時(shí)，心律失常發(fā)生率59.7％，提示心律失常的發(fā)生率與超濾脫水量成正比，故應(yīng)限制病人飲水量，使每2次透析間期體重增加小于干體重的3％－5％，必要時(shí)增加透析次數(shù)，或采用序貫透析療法或持續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過。心律失常多發(fā)生在透析后2h－4h，原因是超濾脫水過多、過快，血容量快速減少，而老年病人常因高血壓、左室肥厚和動(dòng)脈粥樣硬化，致心肌供血不足，心臟代償能力下降，對血容量的突然變化，調(diào)節(jié)、耐受能力差，導(dǎo)致低血壓，加之多伴有貧血，因而加重了心肌缺血缺氧，反射性交感神經(jīng)張力提高，使心肌異位興奮性增強(qiáng)，致心律失常發(fā)生。心律失常出現(xiàn)時(shí)血壓明顯下降者45例次(62.5％)，也支持低血壓為透析過程中心律．失常的主要誘發(fā)因素，41例次(56.9％)同時(shí)合并心電圖心肌缺血加重的表現(xiàn)，更證實(shí)了這一論點(diǎn)。故透析過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人的臨床表現(xiàn)，如病人出現(xiàn)心悸、胸悶、心前區(qū)疼痛、眩暈、出汗、躁動(dòng)等癥狀時(shí)應(yīng)考慮可能有低血容量、低血壓的發(fā)生，須及時(shí)停止超濾，減慢血流速度，迅速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)用升血壓及抗心律失常藥物，或回血終止透析。慢性腎功能不全病人常合并較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良及貧血，導(dǎo)致對透析的耐受性進(jìn)一步降低，極易發(fā)生并發(fā)癥，故應(yīng)及時(shí)糾正病人的營養(yǎng)不良和貧血，以提高其免疫力及生活質(zhì)量，使慢性腎功能不全病人能安全地透析治療。本組資料中3例次在透析0.5h內(nèi)先有畏寒、寒戰(zhàn)而后出現(xiàn)心律失常，考慮為管路或透析器重復(fù)使用時(shí)的消毒劑過敏所致。之后在透析前加強(qiáng)了管路和透析器的沖洗，未再發(fā)生此類情況。

本組資料中11例次因低血鉀發(fā)生心律失常，多為快速性心律失常。其低血鉀原因多為連續(xù)使用低鉀透析液和超濾透析，還有一些病人雖然缺鉀，但因脫水、酸中毒等原因，血清鉀濃度可正常，透析中酸中毒得到糾正后，即出現(xiàn)低血鉀。本組資料中9例次因高血鉀發(fā)生心律失常，均發(fā)生于上機(jī)后0.5h內(nèi)，提示其透析前即有高血鉀癥，經(jīng)抽血檢驗(yàn)證實(shí)確實(shí)存在高血鉀癥(血清鉀均大于6.5mmol／L)。鉀離子對心肌有抑制作用，可發(fā)生心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性自主心律、心室顫動(dòng)等。腎衰竭所致高鉀血癥(尤其大于6.5mmol／L以上)應(yīng)在使用藥物同時(shí)予透析治療，且應(yīng)先透析后超濾，以避免因超濾血容量減少導(dǎo)致血鉀濃度進(jìn)一步升高。血液透析每小時(shí)可清除血鉀0.5mmol／L，清除速度快，此9例次在血液透析后1.5h－2.0h心律失常明顯減少或消失。此9例次病人中有4次應(yīng)用卡托普利治療維持性血液透析病人的腎性高血壓時(shí)發(fā)生高鉀血癥(經(jīng)詢問病史發(fā)生高血鉀前未食用含鉀高的食物)，提示尿毒癥終末期在治療腎性高血壓時(shí)應(yīng)慎用卡托普利。