醫(yī)保險(xiǎn)范文10篇

時(shí)間:2024-04-07 06:43:26

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醫(yī)保險(xiǎn)

醫(yī)保險(xiǎn)統(tǒng)籌實(shí)施方案

為進(jìn)一步完善我市社會(huì)保障體系,增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力,更好地為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷服務(wù),根據(jù)國(guó)家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案要求,結(jié)合我市實(shí)際,制定本方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

按照國(guó)家和省要求,結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r和社會(huì)保險(xiǎn)市縣(市、區(qū))兩級(jí)經(jīng)辦的實(shí)際,從年起實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,下同)市級(jí)統(tǒng)籌。

二、統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)

(一)按照《市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》(政發(fā)[]23號(hào))要求及有關(guān)規(guī)定,全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行統(tǒng)一的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。

(二)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理按照國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定,全市執(zhí)行統(tǒng)一辦法。

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醫(yī)保險(xiǎn)統(tǒng)籌實(shí)施方案

為進(jìn)一步完善我市社會(huì)保障體系,增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力,更好地為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷服務(wù),根據(jù)國(guó)家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案要求,結(jié)合我市實(shí)際,制定本方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

按照國(guó)家和省要求,結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r和社會(huì)保險(xiǎn)市縣(市、區(qū))兩級(jí)經(jīng)辦的實(shí)際,從年起實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,下同)市級(jí)統(tǒng)籌。

二、統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)

(一)按照《市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》(政發(fā)[]23號(hào))要求及有關(guān)規(guī)定,全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行統(tǒng)一的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。

(二)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理按照國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定,全市執(zhí)行統(tǒng)一辦法。

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醫(yī)保局城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

根據(jù)《**市人民政府關(guān)于印發(fā)**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》,以及市醫(yī)保局等部門(mén)印發(fā)的《關(guān)于實(shí)施〈**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法〉有關(guān)事項(xiàng)的處理意見(jiàn)》,制定本操作細(xì)則。

一、辦理參保登記手續(xù)的有關(guān)事項(xiàng)

㈠辦理參保登記手續(xù)的期限與機(jī)構(gòu)

1、符合本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)參保條件的人員,應(yīng)當(dāng)在每年的登記繳費(fèi)期內(nèi),到下列機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù):

⑴本市在校學(xué)生、在園(所)幼兒應(yīng)當(dāng)?shù)剿趯W(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

⑵其他人員應(yīng)當(dāng)?shù)奖臼袘艏颉?*市居住證》登記的居住地所在街道(鎮(zhèn))的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保服務(wù)點(diǎn))辦理參保登記手續(xù)。

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醫(yī)療保險(xiǎn)精算在縣級(jí)醫(yī)保工作中應(yīng)用

【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)精算對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的政策研究、宏觀決策、制度建設(shè)和持續(xù)發(fā)展具有重要支撐作用。做好縣級(jí)醫(yī)保精算工作,對(duì)于提升我國(guó)醫(yī)保工作整體水平具有非常重要的促進(jìn)作用。本文通過(guò)對(duì)吉林省梅河口市醫(yī)保精算工作開(kāi)展情況的分析,總結(jié)縣級(jí)醫(yī)保精算工作實(shí)踐應(yīng)用的主要做法及成效,以期對(duì)縣級(jí)城市如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)精算體系建設(shè),提升醫(yī)保經(jīng)辦能力起到一定的借鑒作用。

【關(guān)鍵詞】梅河口市;醫(yī)療保險(xiǎn)精算;實(shí)踐應(yīng)用

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是人民群眾的救命錢(qián),一旦出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn),將直接損害群眾切身利益,因此加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的管理尤為重要。精算作為科學(xué)評(píng)估醫(yī)?;疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的基本方法,對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究、科學(xué)決策和制度可持續(xù)發(fā)展有著重要的支撐和推動(dòng)作用。但是,與國(guó)外成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)精算體系建設(shè)相比,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)精算的發(fā)展仍處于起步階段,特別是縣級(jí)城市的醫(yī)療保險(xiǎn)精算相對(duì)滯后。做好縣級(jí)城市醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作,對(duì)于提升醫(yī)療保險(xiǎn)整體管理水平具有非常重要的意義。

1梅河口市醫(yī)?,F(xiàn)狀

梅河口市作為吉林省擴(kuò)權(quán)強(qiáng)縣改革試點(diǎn)市,總?cè)丝?2萬(wàn)人,其中城鎮(zhèn)人口29萬(wàn)人,縣域經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力連續(xù)4年位居全省縣市第1位。梅河口市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作始終走在吉林省前列,特別是醫(yī)保精算工作起步比較早,進(jìn)行了一系列有益探索,對(duì)整體提升醫(yī)保工作水平起到了重要的促進(jìn)作用。本文以梅河口市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)狀為基礎(chǔ),重點(diǎn)對(duì)醫(yī)保精算應(yīng)用進(jìn)行探析,以期通過(guò)總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出建議,為縣級(jí)城市加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)精算體系建設(shè),提升經(jīng)辦能力提供借鑒。梅河口市于2003年初開(kāi)始實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。15年來(lái),由最初的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單險(xiǎn)種,發(fā)展形成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn),工傷保險(xiǎn),生育保險(xiǎn),長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等多險(xiǎn)種、多層次的醫(yī)療保障制度體系;參保人數(shù)由2003年的2.2萬(wàn)人發(fā)展到28.7萬(wàn)人(本文數(shù)據(jù)截止到2017年底,下同),基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)全覆蓋。

1.1各險(xiǎn)種參保情況

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醫(yī)保局社會(huì)保險(xiǎn)法自查報(bào)告

《社會(huì)保險(xiǎn)法》于2011年7月1日起實(shí)施,之后的2周年里,我局在縣政府及市縣人社部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下,將《社會(huì)保險(xiǎn)法》作為維護(hù)民生、改善民生、發(fā)展民生的重要法律加以貫徹落實(shí),扎實(shí)開(kāi)展法律宣傳培訓(xùn),依法擴(kuò)面征繳,狠抓醫(yī)保體系建設(shè),維護(hù)了參保群眾的合法權(quán)益;加強(qiáng)財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)的監(jiān)管,確保醫(yī)?;鸬陌踩?。我局的工作得到省市表彰,先后被省社保中心評(píng)為“2011年度全省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦工作先進(jìn)單位”、被市醫(yī)保局評(píng)為“2012年度全市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)工作先進(jìn)單位”。

一、宣傳《社會(huì)保險(xiǎn)法》情況

通過(guò)多角度、多層次、多視點(diǎn)地宣傳《社會(huì)保險(xiǎn)法》,把法律內(nèi)容普及到各類用人單位和廣大勞動(dòng)者中去,充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各界學(xué)習(xí)、宣傳、貫徹《社會(huì)保險(xiǎn)法》的積極性,確保貫徹落實(shí)到位;同時(shí)擴(kuò)大了群眾的知曉度、提高了的群眾參與度,有效地促進(jìn)了我縣醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)的擴(kuò)面工作。一是通過(guò)印發(fā)宣傳單、播發(fā)電視游字廣告、刊編宣傳欄、開(kāi)展大型戶外咨詢活動(dòng)、舉辦培訓(xùn)班、發(fā)送手機(jī)短信、開(kāi)通咨詢熱線、政府網(wǎng)站政策等方式,做好《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策宣傳,如:印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保宣傳單1.5萬(wàn)余份、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保宣傳單2萬(wàn)余份,郵寄未成年人參保宣傳新年賀卡1.2萬(wàn)張等;二是組織《社會(huì)保險(xiǎn)法》宣傳隊(duì),出動(dòng)宣傳車深入全縣18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)進(jìn)行宣傳,并不定期在全縣主要集鎮(zhèn)利用“圩日”進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)咨詢、釋疑解惑;三是通過(guò)省、市、縣新聞媒體,結(jié)合身邊人、身邊事的典型事例進(jìn)行宣傳,如:工人報(bào)、手機(jī)報(bào)以《<工傷保險(xiǎn)條例>彰顯更多民生關(guān)懷》為題,報(bào)道了我縣尹某因工傷死亡供養(yǎng)親屬獲88萬(wàn)元補(bǔ)助金的事例,在全縣引起了一定的反響。

二、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)參保情況

我局嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定,督促引導(dǎo)用人單位參加醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn),及時(shí)足額繳納醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi),自覺(jué)履行法定義務(wù)。堅(jiān)持“廣覆蓋、?;?、可持續(xù)”的基本原則,依法集中組織開(kāi)展擴(kuò)面征繳,讓醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)覆蓋民生的各個(gè)角落。2011年7月1日施行《社會(huì)保險(xiǎn)法》后,在已實(shí)現(xiàn)高覆蓋的基礎(chǔ)上,努力做到應(yīng)保盡保(詳見(jiàn)表一)。2011年底城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位367家,2013年6月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位422家,新增參保單位55家。

加強(qiáng)了農(nóng)民工的參保工作?!渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第23條規(guī)定:“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?!睂?duì)參加職工醫(yī)保的對(duì)象沒(méi)有界定必須是“城鎮(zhèn)職工”?!渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施后,我縣農(nóng)民工參保人數(shù)達(dá)到8693人,其中:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1923人、工傷保險(xiǎn)6770人。

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醫(yī)保局城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

根據(jù)市醫(yī)保局滬醫(yī)保[**]**號(hào)《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)實(shí)施辦法》的有關(guān)精神,現(xiàn)制定操作細(xì)則如下:

一、關(guān)于綜合減負(fù)的范圍

參保人員享受**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間發(fā)生的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用,包括個(gè)體從業(yè)、自由職業(yè)人員中按14%比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用,納入綜合減負(fù)的范圍。

二、關(guān)于職工年收入的確定及審核

(一)職工年收入的確定

綜合減負(fù)所涉及的職工年收入,原則上按上一年度(自然年度)的年收入計(jì)算,即本醫(yī)保年度(當(dāng)年4月1日至次年3月31日)的綜合減負(fù)所依據(jù)的上一年度年收入,為上一自然年度(1月1日至12月31日)的年收入,下列情況可區(qū)別處理:

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醫(yī)保局外來(lái)人員綜合保險(xiǎn)結(jié)算制度

根據(jù)《**市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》、《**市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于貫徹〈**市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法〉的實(shí)施細(xì)則》,以及**市人力資源和社會(huì)保障局、**市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室《關(guān)于本市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療有關(guān)事項(xiàng)的通知》,制定本操作細(xì)則。

一、外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的經(jīng)辦管理

外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)的審核、結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)由各區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱區(qū)縣醫(yī)保中心)具體辦理。

二、外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇范圍及結(jié)算規(guī)定

㈠住院醫(yī)療待遇范圍

1、在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院(含急診觀察室留院觀察,下同)醫(yī)療費(fèi)用,納入綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇范圍。

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醫(yī)保局增設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)

為了完善街道(鎮(zhèn))社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容,優(yōu)化本市醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)服務(wù),便利參保人員就近辦理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù),現(xiàn)就在本市街道(鎮(zhèn))社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)提出如下實(shí)施意見(jiàn):

一、醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)的設(shè)置及管理

醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)設(shè)在街道(鎮(zhèn))社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi),由街道(鎮(zhèn))社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)制訂相關(guān)的服務(wù)規(guī)范,組織服務(wù)人員的錄用、培訓(xùn)及工作考核;區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心負(fù)責(zé)具體的業(yè)務(wù)指導(dǎo),并與街道(鎮(zhèn))管理機(jī)構(gòu)以及社區(qū)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)建立相應(yīng)的工作機(jī)制。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)的服務(wù)項(xiàng)目

根據(jù)街道(鎮(zhèn))社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的基礎(chǔ)條件,醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)暫先提供下列服務(wù)項(xiàng)目:

(一)醫(yī)保政策與經(jīng)辦事宜的宣傳、咨詢和指導(dǎo)。

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醫(yī)保局保險(xiǎn)制度改革指導(dǎo)意見(jiàn)

《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》公布以來(lái),全國(guó)絕大部分地區(qū)已啟動(dòng)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面逐步擴(kuò)大,新制度運(yùn)行平穩(wěn),保障了參保職工的基本醫(yī)療需求。同時(shí),在改革不斷深入的過(guò)程中,也遇到一些新情況和新問(wèn)題。為了妥善解決醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過(guò)程中出現(xiàn)的新問(wèn)題,需要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策,強(qiáng)化醫(yī)療保

險(xiǎn)管理,提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平。現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題提出如下意見(jiàn):

一、積極探索困難企業(yè)職工醫(yī)療保障辦法

(一)高度重視困難企業(yè)職工醫(yī)療保障問(wèn)題,在堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)原則的基礎(chǔ)上,區(qū)分不同情況,多方籌集資金,采取不同方式,妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題。

(二)對(duì)有部分繳費(fèi)能力的困難企業(yè),可按照適當(dāng)降低單位繳費(fèi)率,先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個(gè)人帳戶的辦法,納入基本醫(yī)療保險(xiǎn),保障其職工相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。單位繳費(fèi)的具體比例由各地根據(jù)建立統(tǒng)籌基金的實(shí)際需要確定。對(duì)無(wú)力參保的困難企業(yè)職工要通過(guò)探索建立社會(huì)醫(yī)療救助制度等方式,妥善解決其醫(yī)療保障問(wèn)題。

(三)對(duì)關(guān)閉、破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)的退休人員,要充分考慮這部分人員的醫(yī)療費(fèi)用水平和年齡結(jié)構(gòu)等因素,多渠道籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金,單獨(dú)列帳管理,專項(xiàng)用于保障其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

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職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)政策的通告

為加快完善我縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度,進(jìn)一步減輕參保人的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《中共省委省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》(委〔2009〕81號(hào))和《中共縣委縣人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》(委〔2009〕61號(hào))精神,現(xiàn)對(duì)我縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)相關(guān)政策作出相應(yīng)調(diào)整。

一、關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的調(diào)整

(一)用藥管理。

參保人使用《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》中“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用,先由參保人按5%的比例自理,再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

(二)門(mén)診醫(yī)療待遇。

1、門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi),統(tǒng)籌基金的支付比例為:在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的,在職人員按65%比例支付;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的,在職人員按70%比例支付;在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或零售藥店發(fā)生的,在職人員按75%比例支付。退休人員每檔支付比例比在職人員提高5個(gè)百分點(diǎn),老工人每檔支付比例比在職人員提高10個(gè)百分點(diǎn)。

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