導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療保險從業(yè)人員；人才建設(shè)

隨著我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我國醫(yī)療保障制度得到了長足發(fā)展，我國已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險全覆蓋。伴隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善，醫(yī)院管理的重點內(nèi)容之一是對參?；颊咭约?a href="http://m.xfltnt.cn/haowen/269908.html" target="_blank">醫(yī)保相關(guān)事務(wù)的管理，醫(yī)院與醫(yī)保間的關(guān)系變得更加緊密、互動更為頻繁。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員作為醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的主體，不僅應(yīng)有能力去應(yīng)對與處理醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的繁雜事務(wù)，同時有責(zé)任推進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，這就要求醫(yī)院須加快醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員隊伍的建設(shè)。本文基于醫(yī)院醫(yī)保工作的重點內(nèi)容，面對目前醫(yī)院醫(yī)保管理隊伍的現(xiàn)狀，提出醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人才建設(shè)與培養(yǎng)措施，旨在為今后醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員及團(tuán)隊體系構(gòu)建提供參考。

1研究背景與意義

我國醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了40年的發(fā)展與革新，從試點地區(qū)醫(yī)保制度的探索，到我國基本醫(yī)療保險全覆蓋，我國參保人員享受待遇水平不斷提高，醫(yī)療保障體系日趨完善[1]。醫(yī)院醫(yī)保管理是我國醫(yī)療保障制度建立和醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，隨著我國醫(yī)療保險體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制的改革聯(lián)動，加之網(wǎng)絡(luò)信息化、科技驅(qū)動力助推，我國醫(yī)療保險事業(yè)不斷發(fā)展的同時，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也面臨著諸多挑戰(zhàn)。從醫(yī)院臨床科室或其他管理部門借調(diào)人員建立醫(yī)療保險管理團(tuán)隊，已不能滿足新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的需要[2]。重視醫(yī)院醫(yī)療保險人才建設(shè)與培養(yǎng)，則是醫(yī)院醫(yī)保管理工作高質(zhì)、高效運行的關(guān)鍵因素。

2醫(yī)院醫(yī)保管理人員的工作要點

建立一支怎樣的醫(yī)保管理團(tuán)隊，就必須首先了解醫(yī)療保險管理人員的工作要點與內(nèi)容。我國醫(yī)院醫(yī)保管理工作具備多重作用，它維系著參?；颊?、臨床診療、社會保障機構(gòu)之間的關(guān)系，在“醫(yī)”“保”“患”各方中起到了橋梁作用[3]。醫(yī)院醫(yī)療管理工作既要滿足參保患者的就醫(yī)診療需求，在保障醫(yī)療保險基金合理、高效使用的前提下，向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。既要為患者解決病痛，更要為參保者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)院醫(yī)療保險管理除日常業(yè)務(wù)辦理工作外，還要做好“上傳下達(dá)”的紐帶作用。在獲取醫(yī)保政策的同時，將繁多的政策條文進(jìn)行梳理，將復(fù)雜的醫(yī)保政策以易于理解的表達(dá)形式與方式向就診患者、科室醫(yī)師進(jìn)行宣傳與普及，與此同時向社保機構(gòu)反饋醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，配合社保機構(gòu)監(jiān)督檢查等相關(guān)工作。隨著醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺信息化建設(shè)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)移動支付醫(yī)療費用，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作，給參保患者增加了就醫(yī)體驗感外，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也邁向了另一新紀(jì)元。

3醫(yī)院醫(yī)保管理隊伍的現(xiàn)狀

2015年，中國醫(yī)院協(xié)會了《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》，其中在機構(gòu)設(shè)置內(nèi)容中指出醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)至少按照每100床位匹配1名專（兼）職醫(yī)保管理人員的標(biāo)準(zhǔn)配置[4]。相關(guān)調(diào)查研究表明，我國醫(yī)療保險管理人員配置現(xiàn)狀不容樂觀，突出表現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保管理人員配置不足，高層次、高學(xué)歷人才結(jié)構(gòu)缺乏，職稱比例不協(xié)調(diào)、與崗位不匹配等問題[5-6]。在醫(yī)院醫(yī)保管理部門建立之初，醫(yī)保工作人員大多由醫(yī)院其他部門人員轉(zhuǎn)入而組建，人員構(gòu)成存在著學(xué)歷偏低、年齡偏大的問題，雖然調(diào)入人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)多樣，但缺乏針對性，使得醫(yī)院醫(yī)保人才管理培訓(xùn)的難度加大。19世紀(jì)90年代起，全國醫(yī)學(xué)及綜合類高校陸續(xù)開設(shè)醫(yī)療保險專業(yè)，為醫(yī)院輸送醫(yī)保管理人才。醫(yī)療保險專業(yè)的畢業(yè)生雖然具有專業(yè)知識基礎(chǔ)，但醫(yī)保管理工作的實質(zhì)與理論知識存有一定差別，工作經(jīng)驗的不足導(dǎo)致對醫(yī)保管理工作的內(nèi)涵、醫(yī)保政策的理解和落實不夠深入。完善的醫(yī)保人員崗位培訓(xùn)制度，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和保障。目前，針對醫(yī)療保險從業(yè)人員定期而專業(yè)的培訓(xùn)較少，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保從業(yè)人員年平均接受培訓(xùn)次數(shù)僅為2.9次[7]，學(xué)科交流機會少，培訓(xùn)形式較為單一，醫(yī)保從業(yè)人員的培養(yǎng)方向與職業(yè)發(fā)展規(guī)劃較為薄弱。我國醫(yī)療保險從業(yè)人員繼續(xù)教育機制尚未健全，考核與激勵機制不完善，加之專業(yè)職稱聘任存在困難，一方面削弱了醫(yī)保從業(yè)人員工作的積極性，另一方面限制我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展空間。

4醫(yī)院醫(yī)保管理人才建設(shè)與培養(yǎng)的措施

醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員隊伍建設(shè)與能力提升，是推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)、實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略不可忽視的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員肩負(fù)著醫(yī)院與醫(yī)保共同發(fā)展的重任，關(guān)系到醫(yī)療保險基金的使用安全與效率，關(guān)系到參保人員的切身利益，具有社會效益以及社會影響力[8]。隨著我國各項政策制度不斷落實與健全，我國醫(yī)療保障體系不斷完善，醫(yī)療保險政策的落地也惠及參保人員診療服務(wù)的方方面面。在當(dāng)今社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速、知識信息更新速度快的背景下，領(lǐng)域內(nèi)外的社會各界對醫(yī)療保險從業(yè)人員專業(yè)水平的期待越來越高，對醫(yī)療保險從業(yè)人才的專業(yè)素養(yǎng)、溝通親和力、解決問題的效率以及綜合素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)也提出了更高的要求。醫(yī)院醫(yī)療保險管理的主體是人，管理的效果則基于醫(yī)療保險從業(yè)人員的綜合素質(zhì)以及人才的培養(yǎng)與制度建設(shè)。學(xué)科專業(yè)背景強大，專業(yè)知識扎實，具備再學(xué)習(xí)的能力，具有團(tuán)隊溝通與協(xié)作能力的醫(yī)療保險從業(yè)人員，則會為醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展以及人才梯隊建設(shè)奠定堅實的基礎(chǔ)。

4.1復(fù)合型人才建設(shè)

伴隨著醫(yī)療體制改革不斷深入，各種嶄新的發(fā)展元素不斷注入醫(yī)院醫(yī)療保險管理過程中，參保人員對醫(yī)療服務(wù)的需求、就醫(yī)體驗感的滿意程度和期待也越來越高。醫(yī)院醫(yī)保管理工作涉及醫(yī)院工作的方方面面，因此團(tuán)隊中的的人員配置應(yīng)覆蓋多學(xué)科的同時，配置的人才應(yīng)具備解決醫(yī)保管理工作中實際問題的專業(yè)針對性。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中，建立“復(fù)合型人才”的醫(yī)保管理團(tuán)隊則對落實醫(yī)保政策、推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作有著積極作用。首先，具有社會保險、衛(wèi)生事業(yè)管理知識背景的人才是醫(yī)院醫(yī)保管理工作建設(shè)的基礎(chǔ)，在落實好醫(yī)保政策的同時能夠迅速了解工作性質(zhì)與內(nèi)容，較早地適應(yīng)工作狀態(tài)。其次，醫(yī)院醫(yī)保管理工作與臨床管理內(nèi)容相銜接，具有臨床知識與經(jīng)驗可以在一定程度上把握管理的重點，是醫(yī)院醫(yī)保管理的切入點。除此之外，醫(yī)療保險行業(yè)中具有大量有價值的數(shù)據(jù)信息，有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教育背景、數(shù)據(jù)分析經(jīng)驗的專業(yè)人才同樣是“復(fù)合型”醫(yī)療保險管理人才團(tuán)隊中必要的組成成員，從而提高醫(yī)療保險領(lǐng)域科研能力和水平。

4.2鼓勵繼續(xù)教育與專業(yè)培訓(xùn)

新醫(yī)改形式下，現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理工作對醫(yī)保從業(yè)人員提出了更高的要求。目前，我國醫(yī)保從業(yè)人員的綜合能力和素質(zhì)還有待進(jìn)一步提高，在崗?fù)瓿扇粘９ぷ鞯耐瑫r，仍需要增強自身能力的建設(shè)。利用網(wǎng)絡(luò)平臺、領(lǐng)域交流座談等途徑，加強醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理培訓(xùn)，建立醫(yī)保從業(yè)人員繼續(xù)教育制度[9]，根據(jù)醫(yī)療保險工作的特點，不僅要對臨床醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)療保險學(xué)等專業(yè)知識進(jìn)行繼續(xù)教育，培養(yǎng)醫(yī)保從業(yè)人員的政策解讀能力、醫(yī)保知識能力。還應(yīng)重視如衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)院信息管理、醫(yī)患溝通等學(xué)科的培訓(xùn)，以培養(yǎng)醫(yī)保從業(yè)人員的團(tuán)隊合作能力、溝通協(xié)調(diào)能力以及信息管理能力。

4.3建立完善的考評與激勵機制，完善職醫(yī)療保險職稱管理

醫(yī)院醫(yī)保管理工作不是單純的行政管理工作，其工作內(nèi)容與臨床診療相聯(lián)系，為臨床醫(yī)療提供服務(wù)，同時面對患者及家屬，為其解決醫(yī)保問題與難題。醫(yī)院醫(yī)保管理工作具有較強的綜合性，因此建立的考評體系要符合醫(yī)院醫(yī)保管理崗位特點，滿足醫(yī)療保險管理內(nèi)容的具體要求，職稱制度應(yīng)適應(yīng)醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展?？荚u制度和職稱管理不能流于形式，考核與評價標(biāo)準(zhǔn)要在醫(yī)保管理效益與效果方面的有一定指導(dǎo)作用，落于實處。根據(jù)考核評比結(jié)果，對學(xué)習(xí)能力突出、工作業(yè)績優(yōu)秀的醫(yī)保從業(yè)人員進(jìn)行激勵或表彰，以提高醫(yī)保人員的歸屬感和工作積極性。

篇2

1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財務(wù)、收費、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊等多個部門協(xié)作的組織機構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實，堅決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進(jìn)一步強化參保人員的法律意識。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任意識。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護(hù)醫(yī)保基金的安全運行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴(yán)格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關(guān)于進(jìn)一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)保基金安全。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩芎糜煤冕t(yī)?；穑行募訌娏酸t(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預(yù)檢、掛號收費、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責(zé)任意識，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認(rèn)真核對患者醫(yī)?？ㄐ畔ⅲ瑘詻Q杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經(jīng)驗，進(jìn)一步加強代配藥制度的管理，切實維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進(jìn)行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對性別相關(guān)檢驗項目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時反饋當(dāng)事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識、強化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關(guān)注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進(jìn)行重點監(jiān)控，切實規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實維護(hù)醫(yī)保基金的安全運行，制定、落實未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)保卡管理制度，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關(guān)措施，并落實整改，使醫(yī)保各項指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結(jié)

篇3

關(guān)鍵詞 醫(yī)院醫(yī)保管理 大數(shù)據(jù)分析

就目前市場來看，我們身處于一個不斷發(fā)展不斷進(jìn)步的時代，相比改革發(fā)展前后，整個國內(nèi)社會朝著生活水平整體有所提高的方向發(fā)展，而國家的眾多政策也更加關(guān)注國民的各方面關(guān)懷，比如國家提高了對整體醫(yī)療水平的要求與投入，為特殊職業(yè)的醫(yī)療保證提供特別關(guān)懷，以及增加百姓醫(yī)療方面的報銷比例，力求向?qū)崿F(xiàn)人人能夠看得起病的水平發(fā)展。這就使得每年國家在醫(yī)保費用的花費上不斷增加，這使得相關(guān)部門必須采取一定的措施來調(diào)整整體管理發(fā)生，把不合理的費用增長扼殺在搖籃里。因而根據(jù)實際的數(shù)據(jù)分析問題出現(xiàn)的關(guān)鍵，并以此為切入點進(jìn)行有效改善成為了不可忽視的問題。

為了跟隨時展，整個社會發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入了國際化，多元化，數(shù)字化的模式，我國的醫(yī)療建設(shè)水平也一直緊跟時代的步伐。目前相關(guān)醫(yī)院的信息整體構(gòu)架相對完整，在幾十年的積累中，積攢了數(shù)量和真實性均著實可觀的大數(shù)據(jù)內(nèi)容，而目前的科技發(fā)展使得這些大數(shù)據(jù)得以被整體分析，以得出更加完善的結(jié)論體系，直接影響醫(yī)院醫(yī)保的管理工作。

一、大數(shù)據(jù)定義

我們想要對一件事情所帶來的影響進(jìn)行研究，就要從最基本的方向出發(fā)。既然要研究大數(shù)據(jù)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用，我們就應(yīng)該簡單了解下大數(shù)據(jù)的概念，根據(jù)前人的發(fā)展以及對目前整體市場的結(jié)合，我們認(rèn)為，大數(shù)據(jù)是有別于傳統(tǒng)海量數(shù)據(jù)的，能用相關(guān)方法及設(shè)備進(jìn)行整合分析，抽樣操作的資料內(nèi)容。其具有涵蓋內(nèi)容多，數(shù)據(jù)基數(shù)大，及時性強等特點。這些特點使得大數(shù)據(jù)能夠在整體管理過程中提供有效的數(shù)據(jù)支持，是我們得以對面對的情況進(jìn)行更好的分析與改動。

二、大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的優(yōu)勢

根據(jù)既有的研究以及我們對課題的進(jìn)一步調(diào)查與討論可以看出，在醫(yī)保辦不斷努力改善管理體制的同時，依舊存在很大的弊端，比如醫(yī)保局審核標(biāo)準(zhǔn)的多樣，使后續(xù)工作難以進(jìn)行。而相應(yīng)的審核人員又不能做到素質(zhì)，經(jīng)驗程度的整體統(tǒng)一，這也使得最終審核管理結(jié)果有所區(qū)別。最為嚴(yán)重的問題就是“及時性”不夠，大量的相關(guān)信息堆積在一起，使得整理信息內(nèi)容都產(chǎn)生了滯后性，不能做到及時的反饋與處理。對待以上的這些弊端，醫(yī)院醫(yī)保管理中的大數(shù)據(jù)分析就起到了極大的改善作用，我們將整體醫(yī)院醫(yī)保管理的方向轉(zhuǎn)向?qū)Υ髷?shù)據(jù)分析的正確應(yīng)用與結(jié)合，是未來發(fā)展的主流前景。

將大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用到醫(yī)院醫(yī)保的管理中，是實現(xiàn)醫(yī)保管理精確化，科學(xué)化，可持續(xù)化的有效途徑，將大數(shù)據(jù)分析的過程與成果應(yīng)用到醫(yī)院醫(yī)保的管理中?？梢允沟梦覀儗⒄麄€管理體系推向了智能輔助審核和及時化監(jiān)控的發(fā)展方向上，將提升醫(yī)保綜合管理水平為目標(biāo)，規(guī)范整個醫(yī)療保險行業(yè)，及時發(fā)現(xiàn)問題，不斷完善。

三、大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的具體細(xì)節(jié)

（一）關(guān)鍵技術(shù)及數(shù)據(jù)處理

整體要求對整個醫(yī)院醫(yī)保管理環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的各色數(shù)據(jù)實現(xiàn)及時儲存與處理，使之能夠在相應(yīng)的時間內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)分類，匯總，等相關(guān)操作。

同時滿足數(shù)據(jù)倉庫具有相對獨立性，能夠有效保證與其他醫(yī)院業(yè)務(wù)間不發(fā)生相互干擾。尤其值得強調(diào)的是，在實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理中應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析的過程里，要保證對歷史數(shù)據(jù)處理的合理性，這一點作為大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的特點，使得更加有效地將相應(yīng)信息數(shù)據(jù)化、價值化。

（二）系統(tǒng)功能和流程設(shè)計

談及大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保中的應(yīng)用，就應(yīng)提及大數(shù)據(jù)指導(dǎo)下的管理系統(tǒng)及相應(yīng)流程。根據(jù)一定的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院醫(yī)保扣款的較大部分比例并非來自于正當(dāng)合理的途徑，而是因為各個部門的實際工作人員沒有打破傳統(tǒng)的觀念，不能及時跟上時代，了解相應(yīng)的醫(yī)保政策，因為在整個系統(tǒng)構(gòu)建管理中，我們應(yīng)當(dāng)使臨床工作者真正的理解當(dāng)今的國家醫(yī)保政策，根據(jù)具體實際情況而做出相應(yīng)的調(diào)節(jié)與調(diào)度。

這不僅要求相關(guān)部門根據(jù)已有數(shù)據(jù)的分析，在每個經(jīng)營周期的初始時間對整體管理進(jìn)行控制，然后再根據(jù)各個部門和科室，將相應(yīng)的指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化。再者，在對相關(guān)在崗人員進(jìn)行一定的課程培訓(xùn)等，具體針對性指導(dǎo)交流的同時，也要求在臨床醫(yī)生為患者開立各項內(nèi)容時，醫(yī)保知識相關(guān)的數(shù)據(jù)銜接內(nèi)容可以及時對不合理或者不按照要求進(jìn)行的步驟予以指出，并合理修改。

（三）應(yīng)用效果分析

在我們使用大數(shù)據(jù)分析進(jìn)行應(yīng)用管理的同時，我們所構(gòu)建起來的管理系統(tǒng)是相對多維化的。比如在醫(yī)生做出一定的診斷處理時，整個管理系統(tǒng)可以自動并智能的進(jìn)行相應(yīng)的核對，校準(zhǔn)，對正確的數(shù)據(jù)進(jìn)行確認(rèn)，并對有問題的部分及時作出反應(yīng)與調(diào)整。

最終可以實現(xiàn)對大數(shù)據(jù)的分析，而不斷找到問題的根本，從最終的費用數(shù)據(jù)，追究到相應(yīng)的部門，到相關(guān)的操作人員，再到相應(yīng)的患者自身，從而確保整體醫(yī)保管理中不會出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象。反過來，以最終的結(jié)論為切入點，可以進(jìn)一步采取措施對醫(yī)院醫(yī)保的管理進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)與完善。

依靠大數(shù)據(jù)分析的支持，得以使整個醫(yī)院醫(yī)保管理過程更加科學(xué)化，系統(tǒng)化，改變了傳統(tǒng)的理念與方法，也就消除了原始模式存在的弊端與漏洞，使整個醫(yī)院醫(yī)保管理更加合理有效。

四、對大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的成果

對于整個醫(yī)院醫(yī)保管理工作來講，大數(shù)據(jù)分析的出現(xiàn)使提高整個管理效率的極大福利。首先，依靠大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用中的智能輔助過程，可以保證每一個不合理的信息內(nèi)容被不斷抽提出來，將不合要求，不合規(guī)矩的部分完整的篩查取出，避免了漏洞盤查的失誤所導(dǎo)致的不必要損失，使整個醫(yī)院醫(yī)保管理更加細(xì)致化，準(zhǔn)確化。再者，從傳統(tǒng)人力管理的方式轉(zhuǎn)變到智能審核管理的過程，可以使現(xiàn)有資源更加的價值化，使我們能夠在有限的資源中挖掘出更多信息含量的內(nèi)容，以增加整體管理及審核的效率，保證了信息的時效性，減輕醫(yī)院經(jīng)濟(jì)環(huán)節(jié)不必要的壓力。同時，整齊平等的標(biāo)準(zhǔn)讓更多管理工作得以順利展開，使得臨床醫(yī)生可以不再擁有過多顧忌，而一心將工作放在治療患者的方向上。

最后，大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用所帶來的良好回饋，刺激了各個部門與科室間的相互交流以及自我監(jiān)督，促進(jìn)整體醫(yī)療服務(wù)水平的提升，對現(xiàn)有弊端的改正起到積極推動作用。

五、結(jié)語

通過對醫(yī)院醫(yī)保管理中大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用，可以看出，我國現(xiàn)在的醫(yī)保費用管理著實需要一定的基本保障與支持，而大數(shù)據(jù)分析技術(shù)就可以幫助整個管理系統(tǒng)構(gòu)建相對完整的框架，使得醫(yī)院在醫(yī)保管理的方向上實現(xiàn)效率提升，并且可以及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題，做出相應(yīng)對策準(zhǔn)備。

（作者單位為四川大學(xué)華西第四醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

[1] 夏新，⒉，王玨，陳瀟雨，朱建成.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用研究

[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2017（01）：9-11.

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；檔案管理

中圖分類號：G271 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01

醫(yī)療保險的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫(yī)療保險發(fā)展的一手材料，是對醫(yī)保經(jīng)辦部門日常工作記錄下來的真實內(nèi)容。醫(yī)保檔案材料作為我國基本醫(yī)療保險的一項無形資產(chǎn)，在社會保障管理、人力資源管理等多領(lǐng)域發(fā)揮十分重要的作用。因此如何做好醫(yī)保的檔案管理成為各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的一項重要工作環(huán)節(jié)。本文主要從我國醫(yī)保檔案的共性特點和完善我國醫(yī)保檔案管理提出以下幾點思考。

一、我國醫(yī)療保險檔案的特點

在我國，由于歷史的原因，醫(yī)療保險工作起步較晚，且醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理制度和法規(guī)均有待完善，再加上我國醫(yī)保參保范圍廣和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，決定了我國醫(yī)保檔案管理具有以下幾方面特點：

第一，醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容豐富、復(fù)雜。主要包括“醫(yī)、保、患、藥”四大塊內(nèi)容?！搬t(yī)”，指醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，具體包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議、住院費用結(jié)算清單、報銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認(rèn)定資料、轉(zhuǎn)外治療的審批備案表，等等。“患”，即參保患者，包括以下一方面內(nèi)容：參保者基本信息、醫(yī)?；鹳~戶轉(zhuǎn)移和關(guān)系轉(zhuǎn)接、參保個人賬戶每月劃入金額明細(xì)單據(jù)等。“?！奔瘁t(yī)保經(jīng)辦部門、醫(yī)保管理機構(gòu)。業(yè)務(wù)范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫(yī)?；鹫骼U詳細(xì)情況以及醫(yī)?；鸬闹Ц稒n案，等等。“藥”指定點零售藥房，包含與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保定點藥店資格認(rèn)證資料、結(jié)算費用清單和憑據(jù)，等等。由此可見，我國醫(yī)保事業(yè)檔案管理涉及面廣，內(nèi)容豐富，且專業(yè)性強。

第二，我國醫(yī)保檔案管理涉及面廣、工作內(nèi)容豐富、類別多。目前，職工醫(yī)保的包括內(nèi)容主要是城鎮(zhèn)機關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位、民辦非企業(yè)、單位里的社會團(tuán)體，等等。職工醫(yī)保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業(yè)下崗工人等特殊人群均包含在內(nèi)，涵蓋范圍較廣。

第三，醫(yī)保檔案管理具有較強的實用性。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)保存的參保者醫(yī)保檔案是其享受醫(yī)保報銷待遇的唯一依據(jù)和憑證，醫(yī)保參保患者享受醫(yī)保報銷主要經(jīng)過以下幾個環(huán)節(jié)：首先要辦理醫(yī)保參保手續(xù)，按時交納醫(yī)保費用，然后到定點醫(yī)療機構(gòu)就診（包括門診和住院），發(fā)生治療和藥品等方面的費用，最后醫(yī)保結(jié)算，享受醫(yī)保報銷待遇。操作過程中還包括調(diào)整繳費比例、繳費基數(shù)以及診療項目的報銷范圍和報銷標(biāo)準(zhǔn)等。以上所述工作環(huán)節(jié)均需要依據(jù)參保患者詳細(xì)、完整的個人信息資料，同時依據(jù)本地區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)保政策才能完成。所以醫(yī)保檔案管理必須要做好詳盡、準(zhǔn)確，關(guān)系到廣大參?；颊叩那猩砝妗Ｈ绻t(yī)保檔案資料管理不當(dāng)，資料殘缺或者不準(zhǔn)確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。

二、完善我國醫(yī)保檔案管理的建議

第一，用科學(xué)的管理方法和管理工具，豐富醫(yī)保檔案管理的內(nèi)涵，強化監(jiān)管力度，構(gòu)建全民醫(yī)保檔案管理體系，并充分發(fā)揮其價值功能。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將工作職責(zé)落實到檔案管理的具體部門和管理業(yè)務(wù)人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫(yī)保文檔資料的完整性，避免出現(xiàn)丟失、缺頁等情形，要確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的完整率。

第二，要建立真實、可靠、可查詢的工作體系。醫(yī)保事業(yè)具有很強的政策性和專業(yè)性，當(dāng)前，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的各級負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)人員均需加強管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認(rèn)識到檔案管理工作重要性，為確保醫(yī)保工作的有效推進(jìn)奠定基礎(chǔ)，對我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)保檔案管理人員要熟悉和了解各項方針政策、法律法規(guī)，結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保管理的現(xiàn)狀和存在問題，把醫(yī)保檔案管理納入檔案事業(yè)建設(shè)中，為全方位發(fā)展我國醫(yī)保檔案工作奠定政策上的基礎(chǔ)。

第三，要做好多維度的服務(wù)工作。1.領(lǐng)導(dǎo)決策方面。醫(yī)保管理質(zhì)量的好壞和管理水平的高低直接關(guān)乎著參保患者的切身利益，廣大老百姓有著很高的關(guān)注度。相關(guān)管理部門通過對醫(yī)院、藥店、參?；颊叩刃畔⒋鎯?nèi)容進(jìn)行綜合分析和深加工，為領(lǐng)導(dǎo)最終的決策提供有價值的參考依據(jù)。2.參?；颊吆蛥⒈挝环矫妗膮⒈；颊吆蛥⒈挝坏膶嶋H情況出發(fā)，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務(wù)，充分體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。3.醫(yī)保制度方面。通過動態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)?；鸬氖罩ё兓⒈€人負(fù)擔(dān)比例以及醫(yī)保報銷待遇水平等方面，分析查找規(guī)律性，進(jìn)一步促進(jìn)建立醫(yī)?；痤A(yù)警預(yù)報制度、醫(yī)保信息制度，確保本地區(qū)醫(yī)保管理制度的穩(wěn)定、健康、平穩(wěn)發(fā)展。

篇5

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對措施

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參保患者準(zhǔn)確宣傳國家的醫(yī)療保險制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療保險制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進(jìn)，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險支付方式由原來的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的完善措施。

1對象與方法

1．1調(diào)查對象

采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作的人員進(jìn)行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險報銷比例、各類醫(yī)療保險患者的次均住院費、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險工作人員業(yè)務(wù)知識以及在醫(yī)療保險實際工作中遇到的問題等內(nèi)容。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統(tǒng)計方法對5種共性問題進(jìn)行描述，分析當(dāng)前二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。

2結(jié)果

本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險報銷比例差異大這個政策因素導(dǎo)致二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。

3討論

3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理行業(yè)現(xiàn)存的問題

根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫(yī)療保險政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險規(guī)章制度執(zhí)行錯位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門會按時以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進(jìn)行醫(yī)療保險基金拒付常見案例分析、相關(guān)制度、新增政策進(jìn)行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實際問題時執(zhí)行錯位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險問題時不能及時與醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險政策了解不夠

二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險工作的政策性很強，涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對國家醫(yī)療保險政策正確認(rèn)識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對大部分的制度進(jìn)行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復(fù)或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)保患者開具醫(yī)囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)維護(hù)到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護(hù)上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過高

本研究在對住院醫(yī)療費用的合理使用方面進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配機制，調(diào)整和控制住院費用結(jié)構(gòu)比例，按照每個月的實際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團(tuán)醫(yī)保（兵團(tuán)直屬、兵團(tuán)各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險類別患者的次均住院費用超標(biāo)

2015年部分社會保險經(jīng)辦機構(gòu)制定了關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)控制次均住院費用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機構(gòu)將會暫停醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險結(jié)算，這一控費新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險政策及支付措施與醫(yī)療機構(gòu)對高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費用超支風(fēng)險［2］。但各家醫(yī)療機構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費用，按照社保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠

各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險報告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險結(jié)算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導(dǎo)致個別醫(yī)院出現(xiàn)了錯將應(yīng)該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險基金支付結(jié)算的錯位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實醫(yī)療保險的法規(guī)和制度。這就需要加強對院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對醫(yī)療保險工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3．2．2加大醫(yī)療保險政策宣傳力度

制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會宣傳手冊放在醫(yī)療機構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療保險知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業(yè)保險，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計算的今天，信息時代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時時監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價格不一，醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計并公布各臨床科室的住院費用結(jié)構(gòu)比例，并對各臨床科室的耗材比例進(jìn)行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費用

醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機構(gòu)為了管好醫(yī)療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機構(gòu)核定了次均住院費用這一指標(biāo)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘@也是對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫(yī)師因利益驅(qū)動而過多用藥和使用高昂費用材料的監(jiān)管，最終實現(xiàn)控制住院費用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險人員的勝任力

醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險工作人員應(yīng)努力提高自己的專業(yè)知識，結(jié)合臨床實際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險服務(wù)，尤其是在醫(yī)?？茖W(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險

改革以來，醫(yī)療機構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進(jìn)口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過科學(xué)測算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)?；颊叩氖罩胃鶕?jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開科內(nèi)專題會議提出相應(yīng)的控費措施和整改計劃，對執(zhí)行控費政策不力的科室通過建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險工作中，及時通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標(biāo)的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費用超標(biāo)，應(yīng)及時通過醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險工作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行帶來正效應(yīng)。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險制度將不斷完善和改進(jìn)［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險基金的使用機構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗，及時更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強自身醫(yī)療保險精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；?，為國家全面推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作出應(yīng)有的努力。

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篇6

[關(guān)鍵詞]定點醫(yī)院 醫(yī)療保險 管理

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-914X（2014）21-0340-01

我國的基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)保工作是新時期國家公共政策的重要組成部分，是與國計民生息息相關(guān)、影響社會、影響民眾生活的頭等大事[1]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系的重要組成部分，它的推行將傳統(tǒng)的“醫(yī)院-患者”服務(wù)消費關(guān)系轉(zhuǎn)變成為“醫(yī)院-患者-醫(yī)療保險-政府監(jiān)督”這一復(fù)雜多元的消費模式，醫(yī)院面對競爭激烈的醫(yī)保市場環(huán)境，必須有及時、全面的醫(yī)保信息，科學(xué)決策，降低成本，增強效率，控制醫(yī)療費用[2]。作為醫(yī)保定點醫(yī)院，醫(yī)保管理工作需要從功能型逐步向管理型、智能型轉(zhuǎn)變，在醫(yī)保工作中不可避免會遇到問題，只有發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，找出對策，醫(yī)院醫(yī)保管理才能更加完善。

1.醫(yī)院醫(yī)保工作中的難點

1.1 提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與降低醫(yī)療成本的矛盾

收支平衡是醫(yī)療保險平穩(wěn)運行的前提，目前，擴(kuò)面征繳、提高繳費基數(shù)和控制醫(yī)療費用支出為醫(yī)保工作的重點，對醫(yī)院實行總額預(yù)付，人次費結(jié)算方式，加大對醫(yī)院費用的控制力度，并將能否控制醫(yī)療費用增長作為醫(yī)療改革的一項重要指標(biāo)，由于政府和社會對醫(yī)院的投入不足，因此醫(yī)院將醫(yī)療補償作為主要收入來源。為求得醫(yī)院的發(fā)展，會產(chǎn)生利益的沖突，也就是說，基本醫(yī)療保險基金籌資與職工工資總額掛鉤，實行“以收定支”原則，這就在很大程度上限制了醫(yī)療消費，限定醫(yī)院總收入，醫(yī)院成為矛盾中心，既要滿足病人的需要，又要控制醫(yī)療費用，同時還要承擔(dān)補償不足的重壓[3]。

1.2 患者與醫(yī)保之間的矛盾

1.2.1參?；颊邔︶t(yī)保政策的誤解

報銷比例問題，如煙臺市在職職工在三級醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付。而這個報銷是在自費項目后，剩下的才按照醫(yī)保政策報銷，可參?；颊咄J(rèn)為住院花的總費用按照規(guī)定的比例報銷，由于患者對相關(guān)政策或報銷比例的不理解，容易與醫(yī)院發(fā)生矛盾。

1.2.2參保患者辦理醫(yī)保手續(xù)繁雜

隨著醫(yī)療保險政策改革，門診大病和慢性病業(yè)務(wù)開展，為方便參保職工，門診及住院都已實行即時結(jié)算。新形勢下醫(yī)保管理部門門診業(yè)務(wù)量不斷加大，參?；颊唛T診就醫(yī)及報銷，由于不了解醫(yī)保辦理手續(xù)，加之醫(yī)院的醫(yī)保窗口不足，常常造成患者排長隊等候的現(xiàn)象，門診大廳就醫(yī)人群擁擠。醫(yī)保窗口面對各種身份、素質(zhì)的人群，困難是可以想象的，有些問題一時解決不了，像滾雪球一樣，問題越堆越大，患者很容易產(chǎn)生情緒波動甚至發(fā)生糾紛或上訪。

1.3 醫(yī)療質(zhì)量有待提高

目前定點醫(yī)療機構(gòu)為了增加經(jīng)濟(jì)收入，將醫(yī)藥費與醫(yī)護(hù)人員的工資、獎金直接掛鉤，只要知道患者有醫(yī)保，醫(yī)院一般不希望患者過早地離開醫(yī)院，從而造成在診療過程中違規(guī)行為時有發(fā)生，主要表現(xiàn)為放松入院標(biāo)準(zhǔn)、掛空床住長院、不合理檢查和治療、冒名頂替、串換藥品等現(xiàn)象，不僅使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，也增加了醫(yī)?；鸬闹С觯蚨t(yī)生很難做到合理用藥、合理檢查，醫(yī)療質(zhì)量可想而知。另外，由于參保人員對目前的醫(yī)保政策和檢查、治療、用藥范圍等規(guī)定不完全了解，從而使群眾監(jiān)督的效力失效。由于一些醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)利益，未能從長遠(yuǎn)的角度考慮問題，故對醫(yī)療技術(shù)的質(zhì)量問題不夠重視，從而使醫(yī)療診斷符合率趨于下降，出現(xiàn)人為推諉一些患者，引發(fā)醫(yī)患各種矛盾[4]。

2. 針對困難提出對策

2.1 加強對醫(yī)保政策的宣傳

近年來，煙臺市福山區(qū)積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險制度改革，逐步提高參保人員醫(yī)療保險待遇水平，為使轄區(qū)內(nèi)參保人員及時享受到新形式下的醫(yī)保待遇，政策宣傳到位是關(guān)鍵。而定點醫(yī)院的廣大醫(yī)務(wù)工作者，既是醫(yī)保業(yè)務(wù)直接經(jīng)辦人員，也是醫(yī)保政策的宣傳員。他們對醫(yī)保政策的掌握程度和執(zhí)行力度不僅對醫(yī)?；鸬陌踩褂卯a(chǎn)生決定性作用，而且作為醫(yī)保對外的服務(wù)窗口，直接影響社會對醫(yī)保政策的認(rèn)知和對醫(yī)保的支持。作為定點醫(yī)院，應(yīng)在全院范圍內(nèi)做好對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，人人都了解并掌握一定的醫(yī)保政策內(nèi)容和規(guī)定，樹立人人都參與醫(yī)保管理的意識，人人都當(dāng)好參保人員的義務(wù)宣傳員，耐心解答患者提出的各種有關(guān)醫(yī)保方面的問題，為患者排憂解難。通過電視媒體新聞報道、發(fā)表專題文章、印發(fā)宣傳冊、宣傳車、橫幅等方式不間斷宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)參保人員就醫(yī)，擴(kuò)大公示醫(yī)療檢查、治療項目收費標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容及變更藥品的價格，增加參保人員對醫(yī)保政策了解，得到參保人員對執(zhí)行醫(yī)保政策的理解和支持。

2.2 組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升服務(wù)質(zhì)量

作為定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該把加強醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)水平、技術(shù)能力、整體素質(zhì)的培養(yǎng)，作為提高醫(yī)院質(zhì)量的重中之重來抓。要樹立品牌意識，不斷提高醫(yī)院的確診率、治愈率、搶救成功率，要努力提高整體護(hù)理水平，加強心理護(hù)理，實行微笑服務(wù)，用精湛的技術(shù)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。作為醫(yī)保管理部門，一是要注重對定點醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員政策宣傳，讓他們從思想上、觀念上認(rèn)識到基本醫(yī)療保險的重要性，愉快地接受這項工作。二是在業(yè)務(wù)上，對醫(yī)保目錄藥品、診療項目的錄入、費用結(jié)算、出入院手續(xù)辦理進(jìn)行指導(dǎo)，提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦水平，以便為參保人員提供更快捷的服務(wù)。

2.3 抓好醫(yī)保、醫(yī)院和患者三方管理

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院和醫(yī)保病人是相互聯(lián)系和相互依存的統(tǒng)一體，無論是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還是醫(yī)院科室之間都應(yīng)共同做好對患者的服務(wù)，而定點醫(yī)院面對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)保病人，處理好三者之間的關(guān)系，是能否在醫(yī)療市場競爭中勝出的關(guān)鍵。

隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，醫(yī)保病人對有關(guān)醫(yī)保方面的知識越來越了解。定點醫(yī)院必須在病人的醫(yī)療消費上增加透明度，實行“一日清單”制度勢在必行，這樣既維護(hù)了醫(yī)保病人的知情權(quán)、健康權(quán)，又加大了醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)的力度[5]，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。從工作性質(zhì)上講，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院的關(guān)系是協(xié)調(diào)、配合的關(guān)系，醫(yī)保辦對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為有指導(dǎo)、培訓(xùn)的義務(wù)，工作上強調(diào)相互配合，接待參?；颊?，涉及到醫(yī)保管理糾紛，醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)做好協(xié)調(diào)工作，了解問題，協(xié)調(diào)解決，共同做好對患者的服務(wù)。

2.4 狠抓日常監(jiān)管，確保基金安全運行。

醫(yī)保工作的一項重要任務(wù)就是加大定點醫(yī)院對醫(yī)保消費的控制，醫(yī)保管理中存在著諸多問題，針對這些問題，作為醫(yī)保經(jīng)辦部門必須加大對定點醫(yī)院的監(jiān)管措施，例如聘請具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識及臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)類工作人員負(fù)責(zé)稽查工作，重點對定點醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行明察暗訪，發(fā)現(xiàn)問題及時提出處理意見和改進(jìn)管理的建議，對規(guī)范定點醫(yī)院行為發(fā)揮了積極作用。二是對定點醫(yī)院實行計算機管理，醫(yī)保處工作人員可以通過醫(yī)保信息系統(tǒng)及時審核參保人員住院及門診診療信息，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行監(jiān)督處理，有效控制醫(yī)療費用的不合理支出。三是采取多種稽查方式，明確稽點，嚴(yán)格日常管理及監(jiān)督。對定點醫(yī)院可能存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，抽調(diào)專人進(jìn)行日常監(jiān)督，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)信息、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費。對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，僅僅依靠醫(yī)療保險管理部門管理和社會的監(jiān)督是不夠的，還需要定點醫(yī)療機構(gòu)中每一位醫(yī)務(wù)人員加強自身修養(yǎng)來強化自我約束。通過外界監(jiān)督與自我約束想結(jié)合，從根本上提高醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理工作的質(zhì)量。

3.結(jié)束語

醫(yī)保工作是一項具有政治性、政策性、業(yè)務(wù)性等多種特點的綜合管理工作，醫(yī)保定點醫(yī)院的服務(wù)窗口集中體現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)保政策、醫(yī)院的管理水平，定點醫(yī)院應(yīng)堅持“以病人為中心”，從上述幾個方面加大工作力度，提高醫(yī)保服務(wù)水平，把醫(yī)保政策落到實處，為構(gòu)建“和諧醫(yī)?！弊鞒鲐暙I(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

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篇7

1.1醫(yī)院收入受限

由于醫(yī)療保險中規(guī)定了醫(yī)院預(yù)算總額,導(dǎo)致醫(yī)院的盈利空間受到一定限制,具體表現(xiàn)為醫(yī)療行為不能超標(biāo)準(zhǔn)、超出范圍,其中不僅要嚴(yán)格貫徹落實相關(guān)保險要求,而且要求不斷提高醫(yī)院收入,導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營的難度增加。實施基本醫(yī)保將使賣方市場轉(zhuǎn)向買方市場,過去企業(yè)職工就診可享受半費或全面待遇,但對定點醫(yī)院無其他選擇,實現(xiàn)醫(yī)保后這種情況將被改變,職工具有自主選擇權(quán),可任意挑選就診醫(yī)院,因此一些醫(yī)療技術(shù)專業(yè)、費用較少及服務(wù)周到的醫(yī)院將具有優(yōu)勢,而一些服務(wù)質(zhì)量較差、技術(shù)條件落后的醫(yī)院由于收入銳減,將面臨淘汰危機。

1.2管理難度增加

作為醫(yī)保制度中不同利益群體矛盾集中點,實行醫(yī)療保險后將增加醫(yī)院管理的難度,個人賬戶和社會統(tǒng)籌結(jié)合,控制醫(yī)療費用總額等均將加強對醫(yī)患人員的制約。同時,由于醫(yī)保覆蓋面和涉及面較廣,且具有政策性強、差異性大等特點,相關(guān)醫(yī)保管理部門對醫(yī)院具有較多限制,而且審核環(huán)節(jié)嚴(yán)格,如查出醫(yī)院違背有關(guān)規(guī)章制度,一般將給予通報批評和扣除費用處理,若違規(guī)情況嚴(yán)重將會取消責(zé)任醫(yī)生醫(yī)保處方權(quán)和醫(yī)院醫(yī)保定點資格。

1.3　患者意識發(fā)生轉(zhuǎn)變

實施醫(yī)保后醫(yī)院外部的經(jīng)營環(huán)境發(fā)生改變,給予了患者更多選擇權(quán),直接導(dǎo)致患者的醫(yī)療消費觀念增強,促進(jìn)患者將醫(yī)療方面的消費視為部分自身消費,尤其隨著社會整體生活水平和健康意識的提高,不少群眾逐漸加大對醫(yī)療保健投入,另一方面患者的維權(quán)意識也明顯提升,更加懂得運用相關(guān)法律、規(guī)定維護(hù)自身利益。在這種情況下對醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展提出了諸多挑戰(zhàn),醫(yī)院需根據(jù)內(nèi)外部形勢變化,積極加強自身內(nèi)涵建設(shè),不斷提高技術(shù)、服務(wù)、管理等層面的質(zhì)量和水平,努力提升市場競爭力。

2基本醫(yī)療保險制度下醫(yī)院發(fā)展對策

定點醫(yī)院在基本醫(yī)療保險方面的管理內(nèi)容主要包括住院手續(xù)、住院的結(jié)算、轉(zhuǎn)院手續(xù)及轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用報銷等,針對上文中以上影響,醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)療市場需求,積極制定實施相應(yīng)發(fā)展對策,具體情況分析如下。

2.1增強競爭意識和能力

實施醫(yī)療后,醫(yī)院需與時俱進(jìn),一是積極轉(zhuǎn)變思想觀念,根據(jù)市場需求增強質(zhì)量觀念、成本意識、競爭意識及法制觀念,注重創(chuàng)新服務(wù),將過去的被動服務(wù)轉(zhuǎn)為主動服務(wù),將淺層服務(wù)轉(zhuǎn)為深層服務(wù),積極向社會公眾提供全方位和高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),例如大中型醫(yī)院可通過下級醫(yī)院、社區(qū)性衛(wèi)生機構(gòu)開展雙向就診,發(fā)展特色醫(yī)療服務(wù)。二是加強對醫(yī)保政策、制度的宣傳力度,組織全體醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn),確保醫(yī)保政策得到真正落實。醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確、合理把握醫(yī)療服務(wù)需求,及時、全面掌控衛(wèi)生服務(wù)信息,建立健全相關(guān)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),借助科學(xué)技術(shù)了解醫(yī)保對衛(wèi)生服務(wù)的需求,并在調(diào)研基礎(chǔ)上積極調(diào)整醫(yī)院相關(guān)規(guī)定,合理優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、布局,確保醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供需處在均衡狀態(tài)。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)新營銷方式,加強和各級政府、醫(yī)保相關(guān)管理部門、大型企業(yè)和社會團(tuán)體等的溝通和聯(lián)系,取得其支持,一方面確保醫(yī)院順利執(zhí)行醫(yī)保政策、制度,另一方面可建立長期、穩(wěn)固的合作網(wǎng)絡(luò)。

2.2不斷提高管理水平

建立健全醫(yī)療行為監(jiān)督管理動態(tài)機制,嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為：①高度重視疾病檢查、治療及用藥等關(guān)系,嚴(yán)格規(guī)范收費標(biāo)準(zhǔn),按照合理檢查、因病施治和合理用藥等原則,控制定額結(jié)算,避免浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源,對違反醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員給予嚴(yán)厲處分。此外,醫(yī)保管理部門一律拒付醫(yī)院因重復(fù)收費、超治療范圍、分解收費等產(chǎn)生的費用。②牢抓成本核算工作,盡可能減少醫(yī)療成本,嚴(yán)格控制各項醫(yī)療費用,可實施以收定支,結(jié)合實際采用不同結(jié)算辦法,嚴(yán)控醫(yī)療費用在醫(yī)保定額內(nèi),減少醫(yī)院的負(fù)擔(dān)額度。③強化醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè),醫(yī)院應(yīng)設(shè)立舉報箱和熱線電話,定期舉行內(nèi)部民主生活會,開展批評和自我批評,接受社會、同事、患者的監(jiān)督。隨著患者對醫(yī)保知識了解度的增加,醫(yī)院應(yīng)高度重視傾聽患者的意見和建議,認(rèn)真對待醫(yī)保問題咨詢、投訴工作,在接待和服務(wù)患者過程中,醫(yī)護(hù)人員需保持良好職業(yè)行為規(guī)范,耐心向?qū)Ψ浇忉?、分析有關(guān)事項,積極進(jìn)行交流和協(xié)調(diào),努力幫助患者解決實際問題。

2.3建立健全激勵制度

醫(yī)院要科學(xué)經(jīng)營發(fā)展,人才資源是關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)積極營造良好的客觀環(huán)境,制定符合實際的人才培養(yǎng)方案和考核方法,根據(jù)年齡特點、專業(yè)結(jié)構(gòu)、職業(yè)分類和醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展方向制定科學(xué)、合理的人才培養(yǎng)計劃,遵循整體提高、重點培養(yǎng)原則,培養(yǎng)一批專業(yè)技術(shù)精湛、作風(fēng)優(yōu)良的優(yōu)秀人才隊伍,確保為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3小結(jié)

篇8

摘要：隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和人們生活水平的提高，人們對生活質(zhì)量的要求也在不斷提高。醫(yī)療作為生活中的重要部分，政府在解決“看病貴”問題上出臺了相應(yīng)的醫(yī)保政策，而醫(yī)院收入的增長很大一部分是來源于醫(yī)保病人的費用。醫(yī)保支付方式是現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中的一個重要環(huán)節(jié)，本文針對現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對財務(wù)管理的影響，有針對性地提出改善醫(yī)保結(jié)算方式的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保結(jié)算 財務(wù)管理

“看病難，看病貴”現(xiàn)象影響著老百姓們的就醫(yī)抉擇，隨著我國基本醫(yī)療保險的普及率的提高，醫(yī)保的參保范圍以及醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深入，各醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)結(jié)算問題也逐步凸顯，這涉及到每個參保人員的切身利益。整個醫(yī)保體系主要涉及的三方是：參保人員、醫(yī)院、醫(yī)保中心，而醫(yī)院正是這三者中的資金使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，當(dāng)前很多定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保中的財務(wù)結(jié)算，僅局限于一般的核算與報賬，未能引起醫(yī)院對醫(yī)保問題的關(guān)注。這種現(xiàn)象嚴(yán)重影響整個參保體系的可持續(xù)性發(fā)展。

一、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式概述

自2009年醫(yī)療改革以來，基本醫(yī)療保險制度也在不斷完善，醫(yī)保的支付方式也從原來的直接支付方式向現(xiàn)在的預(yù)付方式等多元化方式轉(zhuǎn)變。截至2014年，我國城鄉(xiāng)人口的參保數(shù)量總覆蓋超過13億人，也就是說，95%的城鄉(xiāng)人口都有參加基本醫(yī)療保險，逐步走向全民參保，醫(yī)?；颊咭岔樌淼爻蔀獒t(yī)院的主要服務(wù)對象?，F(xiàn)行我國醫(yī)療保險的主要結(jié)算方式有：按服務(wù)項目付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費、DRGs（按病種付費）以及總額預(yù)算制這五種方式。廈門市的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算遵循“以收定支、總額控制、質(zhì)量管理、風(fēng)險分擔(dān)、合理償付”的原則，實行按服務(wù)項目結(jié)算、按服務(wù)單元結(jié)算、按病種償付等綜合性結(jié)算辦法，采取年初總額預(yù)算、按月審核預(yù)撥、年終考核決算的方式結(jié)算醫(yī)療費用。門診醫(yī)療費用實行總額控制、按服務(wù)項目結(jié)算。住院醫(yī)療費實行按服務(wù)單元結(jié)算為主、部分病種償付和單列項目結(jié)算為輔的綜合性結(jié)算方式。廈門市從1997年開始實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，有效地防止醫(yī)保資金的浪費，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的運行起到了良好的規(guī)范作用，也充分發(fā)揮了醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)保管理中的作用。

二、醫(yī)保結(jié)算方式對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

醫(yī)院是醫(yī)保運營中的重要一環(huán)，而醫(yī)院的財務(wù)部門在醫(yī)保政策執(zhí)行中具有財務(wù)收支、成本控制、分析監(jiān)督等作用，所以醫(yī)保結(jié)算方式的改變會對醫(yī)院的財務(wù)收支產(chǎn)生直接影響，也會對醫(yī)院的改革和發(fā)展方向產(chǎn)生影響。

（一）拓寬醫(yī)院增收節(jié)支的內(nèi)涵

傳統(tǒng)醫(yī)院的基本運行規(guī)律是政府的補助加上醫(yī)院醫(yī)藥收入等于醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本，其中醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本包括醫(yī)務(wù)人員的薪資、藥品及耗材成本等。而國際上主流的衛(wèi)生資金是政府的財政撥款并建立醫(yī)療保險制度，醫(yī)院則通過提供相應(yīng)有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，從醫(yī)保中獲得間接的補償。2009年，是新舊醫(yī)療改革的分界點，隨著新醫(yī)療改革在全國范圍內(nèi)的施行，廈門市作為新醫(yī)療改革的第二批示范點，政府對其投入力度也在不斷加大，建立起由政府牽頭開辦醫(yī)院，發(fā)展運行靠醫(yī)保的投入模式，醫(yī)院獲得政府的專項補助也逐漸增多，例如廈門市政府取消公立醫(yī)院的藥品加成，這部分收入的減少通過三種方式加以補助：第一部分是政府的10%財政補貼；第二部分是調(diào)整醫(yī)院82%診查費收費標(biāo)準(zhǔn)；第三部分，通過提高醫(yī)院運營效率，進(jìn)行內(nèi)部消化。醫(yī)院從醫(yī)保患者中獲得的收入在醫(yī)院總收入所占的比重越來越大，醫(yī)保結(jié)算方式做相應(yīng)調(diào)整之后，也會對醫(yī)院經(jīng)營行為和醫(yī)院財務(wù)收支產(chǎn)生影響。廈門市自采取“以收定支”的方式之后，也給醫(yī)院帶來巨大壓力，醫(yī)院為獲得醫(yī)?；?，醫(yī)院應(yīng)主動與醫(yī)保中心建立良好的合作關(guān)系。而良好合作關(guān)系的確立，促使醫(yī)院采取配合醫(yī)保中心的費用控制，努力控制醫(yī)院成本，合理利用資源，減少浪費，獲得既定預(yù)算約束的利益最大化。并且隨著廈門市取消藥品加成和“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度的革除，藥品和檢查收入將逐漸減少，醫(yī)院會轉(zhuǎn)而提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，合理控制藥品成本，提高醫(yī)院財務(wù)管理水平，從而保證醫(yī)院的合理盈利。

（二）促使醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部成本控制

醫(yī)保結(jié)算方式的改革的目的是為了激勵醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)水平、激勵醫(yī)院和醫(yī)院工作人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)療機構(gòu)能夠加強自身管理和醫(yī)保職能實現(xiàn)，并使得醫(yī)、保、患三方利益平衡，保障參保者的健康得到保障。廈門市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算采取總額預(yù)付形式，在醫(yī)保支付方式中，是控制醫(yī)療費用效果較好的一種方式?？傤~預(yù)算管理正常是一般費用預(yù)算總額加上特殊費用，而一般費用預(yù)算總額和特殊費用預(yù)算總額有個調(diào)節(jié)系數(shù)對其進(jìn)行計算。采取總額預(yù)算制時，如果醫(yī)院的實際費用超過當(dāng)年的預(yù)定總量，費用就得由醫(yī)院自行消化；相反，醫(yī)保機構(gòu)會按實際發(fā)生費用進(jìn)行撥付。所以，采取總額預(yù)算管理，會促使醫(yī)院對各項開支進(jìn)行精確計算，提高資源的利用效率，合理控制內(nèi)部成本，保證醫(yī)院財務(wù)的收支平衡。按病種付費、按人頭付費與按項目付費模式相比較，按病種付費可以倒逼醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變工作的扭曲狀態(tài)，更注重醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量，從而促使醫(yī)保結(jié)算方式更好的發(fā)展。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)院財務(wù)管理中的對策建議

醫(yī)保結(jié)算方式改革基本原則是醫(yī)?；颊咦约褐Ц兜馁M用不能增加，醫(yī)院的醫(yī)藥收入又不可下降；既要提高醫(yī)療服務(wù)水平，又要對醫(yī)療費用進(jìn)行合理控制；保護(hù)醫(yī)、保、患三方的合理利益。2014年廈門市定點醫(yī)院就診的報銷比例改革和支付方式的改變，對醫(yī)院的財務(wù)收支管理造成了影響。所以醫(yī)院必須規(guī)范醫(yī)療診療行為，合理控制醫(yī)院醫(yī)療成本，提高醫(yī)院財務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（一）積極開展成本核算和費用管理

廈門市醫(yī)保結(jié)算方式采取總額預(yù)算制，而當(dāng)年的預(yù)算總額一般取決于上一結(jié)算年度的一般費用決算額和特殊費用決算額，決算指標(biāo)依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的年初預(yù)算額和績效情況，例如門診的績效情況視就診人次、發(fā)生的次均費用等而定，為了保證醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)院會對其發(fā)生的費用進(jìn)行合理控制，節(jié)約開支，進(jìn)行成本控制?？傤~預(yù)算制一個最大的特點是由政府牽頭，組織相關(guān)部門和部分定點醫(yī)院進(jìn)行商討，并依據(jù)相關(guān)決算指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)?；鸸芾怼Ｒ虼?，醫(yī)院必須積極投入醫(yī)保結(jié)算方式改革，積極參與政府部門開展的有關(guān)醫(yī)保結(jié)算方式的論證；在醫(yī)院財務(wù)管理的過程中，使用成本定價法，保持藥品價格的穩(wěn)定，真正做到價格和價值的二者合一。

（二）建立和完善醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險規(guī)避機制

廈門市屬醫(yī)院的主要收入來自于醫(yī)?；?，醫(yī)院的財務(wù)工作人員，要積極與醫(yī)保結(jié)算中心聯(lián)系，對于醫(yī)院的各項保證金和違規(guī)款扣留、醫(yī)保結(jié)算款等問題進(jìn)行及時處理，保證醫(yī)保結(jié)算費用掛賬屬實，確保醫(yī)院的資金回籠和周轉(zhuǎn)順暢；對醫(yī)院經(jīng)營活動進(jìn)行全程監(jiān)控，確保預(yù)算內(nèi)容明確，例如對醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所使用的藥品、器械納入預(yù)算管理，保證存貨不會積壓，提高醫(yī)院庫存的流動性，從而保證醫(yī)院資金的充足和減少存貨的保管費用，降低醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險；減少醫(yī)院拒付和壞賬損失的情況。對于往年未要回的款項要及時整理，與醫(yī)療保險機構(gòu)進(jìn)行有效溝通，使醫(yī)院的資金得以及時回籠，提高醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)能力；隨著廈門市各醫(yī)院逐漸采取總額預(yù)算制，醫(yī)院所面臨的財務(wù)壓力更大，醫(yī)院要想保證合理的盈利區(qū)間，就要保證醫(yī)院的醫(yī)療成本控制在合理范圍內(nèi)，提供更加有效、可靠的治療方案。

（三）建立和完善醫(yī)保管理機制

首先，要建立起規(guī)范、完整的醫(yī)保管理機制，促使醫(yī)保管理良性發(fā)展，例如設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)保管理員工作崗位，對醫(yī)?；颊叩氖召M進(jìn)行透明公開地監(jiān)督，實行醫(yī)保支付方式聽證制度，建立醫(yī)保費用網(wǎng)上查詢系統(tǒng)。其次，加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理監(jiān)督。廈門市自醫(yī)療改革之后基金結(jié)余一直處于收大于支的態(tài)勢，高結(jié)余的背后，還是有人看不起病，所以，一要建議設(shè)定合理的醫(yī)保基金結(jié)余率，對醫(yī)保中的個人賬戶和基金統(tǒng)籌賬戶進(jìn)行定期公開；二要建議提高醫(yī)?；颊叩膱箐N比例，適當(dāng)提高在各醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算額，降低醫(yī)?；颊叩钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)。最終，要積極爭取財政補助的力度，保證醫(yī)院在新醫(yī)保結(jié)算方式下所造成的損失得以補償，保證醫(yī)院財務(wù)的正常運行。

（四）加強醫(yī)院財務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)

醫(yī)院的財務(wù)部門在醫(yī)保政策執(zhí)行中具有財務(wù)收支、成本控制、分析監(jiān)督等作用，而作為醫(yī)院財務(wù)的管理人員，必須自覺提升自身業(yè)務(wù)能力和道德修養(yǎng)，自覺遵守醫(yī)保的法律法規(guī)，用于抵制不合法、不合規(guī)行為，同時刻苦鉆研醫(yī)保財務(wù)結(jié)算的管理方法，對醫(yī)保的財務(wù)收支活動進(jìn)行監(jiān)督和分析，保障醫(yī)院醫(yī)保收入的合法性和合規(guī)性，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層決策提供參考依據(jù)；廈門市屬醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層也要督促醫(yī)院財務(wù)人員加大對國際和國內(nèi)最新的醫(yī)保政策、法律法規(guī)的培訓(xùn)和吸收，不斷更新財務(wù)人員的醫(yī)保財務(wù)收支管理觀念，同時對財務(wù)人員的工作行為進(jìn)行監(jiān)督。

四、結(jié)論

廈門市的醫(yī)保支付方式改革取得了較大的成功，但仍有不足之處，主要有復(fù)合式醫(yī)保結(jié)算方式指標(biāo)確定不夠科學(xué)，廈門市醫(yī)保報銷率相對于醫(yī)?；疠^低，按病種付費的方式仍有待改進(jìn)。步入深水區(qū)的醫(yī)療改革，仍要循序漸進(jìn)，醫(yī)保結(jié)算方式的改革也不是一蹴而就，所以政府部門要高度重視，創(chuàng)新醫(yī)保管理工具，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，同時醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療成本核算和控制，提高醫(yī)療服務(wù)水平，使參保者的健康得到保障。Z

參考文獻(xiàn)：

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關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案管理；信息化建設(shè)；必要性；要點解析

伴隨著醫(yī)保制度的不斷完善，對醫(yī)保檔案管理工作也提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)，特別是醫(yī)保檔案是保障參保人員“保障一生、記錄一生、服務(wù)一生”重要載體。當(dāng)前處于信息化時代，全面實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)，不斷改進(jìn)醫(yī)保檔案管理方式，對于提升醫(yī)保檔案管理水平和能力具有非常重要的作用。

1 實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理工作的信息化的重要性闡述

1.1 從整體上將檔案管理水平進(jìn)行提升

在實施檔案管理的信息化建設(shè)過程中，可以在相對繁雜的工作中，使得管理工作者獲得解脫，改善以往單純的編寫目錄并整理、保管檔案等環(huán)節(jié)，同時能夠?qū)嵤┦占⒕幯袡n案等工作，進(jìn)而最大程度的利用醫(yī)保檔案，開發(fā)出有價值信息，切實的發(fā)揮出管理醫(yī)保檔案的價值。此外，能夠推動實現(xiàn)征繳擴(kuò)面工作的平穩(wěn)順利展開，確?；鸬陌踩煽浚⒋龠M(jìn)醫(yī)保制度獲得不斷的健全和完善。

1.2 不斷規(guī)范檔案管理工作內(nèi)容

傳統(tǒng)形式的醫(yī)保檔案管理工作，通常將管理方式以手工管理展開，包括收集、整理、歸類、編號、入檔、儲存、保管、借閱等環(huán)節(jié)。采取此種檔案管理模式，一方面增加了工作量，另一方面降低工作效率，而且增加勞動力，所以導(dǎo)致不能夠良好的發(fā)揮出檔案管理工作的重要性和職能與價值。在進(jìn)行信息化建設(shè)以后，推動醫(yī)保檔案的管理工作具備網(wǎng)絡(luò)化特點，而且聯(lián)合實時化和自動化，相關(guān)工作者只需于電腦上錄入需要的數(shù)據(jù)信息，便可輕松的獲得共享，進(jìn)而促進(jìn)了管理工作效率的提升。同時，實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理工作的信息化，于檔案管理系統(tǒng)內(nèi)可以實際需要作為基礎(chǔ)依據(jù)，將檔案庫內(nèi)信息進(jìn)行自動生成，并且能夠做出數(shù)據(jù)報表。此外，通過此種途徑，可以在檔案管理系統(tǒng)內(nèi)實施相關(guān)內(nèi)容的查詢以及檢索，可進(jìn)行閱覽等內(nèi)容，進(jìn)而有效的縮減管理檔案花費的時間，對信息展開良好的管理與控制。

1.3 服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)決策工作，為群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

醫(yī)保檔案管理工作者經(jīng)分類編碼有關(guān)業(yè)務(wù)的檔案并進(jìn)行整理，能夠為各級領(lǐng)導(dǎo)制定醫(yī)保政策提供有價值的依據(jù)，同時對于有關(guān)的決策工作獲得數(shù)據(jù)信息。在檔案管理于信息化的基礎(chǔ)上，領(lǐng)導(dǎo)可經(jīng)計算機作為渠道將檔案信息獲得及時的掌握和了解，在決策制定期間作為參考。此外，以信息化方式實施檔案的管理工作，也可以將有關(guān)醫(yī)保歷史資料提供給群眾，使服務(wù)工作獲得普遍的滿意度，適應(yīng)參保需求。

2 醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)工作中存在的問題探究

2.1 重視度較低

綜合現(xiàn)在的醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)工作現(xiàn)狀，存在的住院問題是信息化建設(shè)認(rèn)識度較低、管理工作者綜合素養(yǎng)不高等。很多人對于實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)不具有正確的、充分的認(rèn)知度，并且對其實現(xiàn)的必要性無準(zhǔn)確定位，觀念相對落后。通常多數(shù)管理工作者認(rèn)為工作內(nèi)容較為枯燥、服務(wù)對象較為廣泛，所以缺少工作積極性，導(dǎo)致阻礙信息化進(jìn)程。同時，對于老職員而言，掌握的計算機等先進(jìn)技術(shù)不夠熟練，年輕職員又對檔案管理中的理論及方法等內(nèi)容掌握不充分，加之有關(guān)培訓(xùn)工作僅僅是表面形式，所以相對影響了醫(yī)保檔案管理的信息化建設(shè)。

2.2 缺乏規(guī)范性

當(dāng)前，醫(yī)保檔案管理的信息化建設(shè)內(nèi)容雖然已經(jīng)獲得一定的重視度，并漸漸改善管理模式，積極引進(jìn)先進(jìn)性的技術(shù)設(shè)備，完善了醫(yī)保檔案的管理系統(tǒng)。但是以上工作只是在形式上獲得完整，實施期間卻將標(biāo)準(zhǔn)化的檔案信息資源有所忽略。例如，對于軟件的實用性以及通用性等，還應(yīng)該進(jìn)一步加強完善并做到統(tǒng)一，如果不能落實同其相匹配的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，即使具有先進(jìn)設(shè)備以及系統(tǒng)，也不能得到良好的應(yīng)用，延緩信息化建設(shè)發(fā)展速度。

2.3 安全保密性較差

科技的不斷發(fā)展提出了醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)的需求，但在此期間，對于安全保密工作也產(chǎn)生一定的困難性，泄密風(fēng)險不斷加大、泄密渠道逐漸增多。在檔案信息泄露的情況下，一方面會降低醫(yī)保檔案管理工作的效率，另一方面更重要的是對于參保人員自身利益會構(gòu)成嚴(yán)重的威脅和影響。

3 醫(yī)保檔案管理實現(xiàn)信息化建設(shè)的要點分析

3.1 重視管理工作者素養(yǎng)的培養(yǎng)和提升

進(jìn)行醫(yī)保檔案的管理信息化建設(shè)工作中，構(gòu)建信息化人員團(tuán)隊是重要環(huán)節(jié)。所以，伴隨檔案管理中應(yīng)用到的諸多信息化技術(shù)，對于相關(guān)管理工作者而言，通過主動的學(xué)習(xí)并掌握熟練的配套技術(shù)，將業(yè)務(wù)素養(yǎng)、能力水平不斷提升，充分的做到與時俱進(jìn)是關(guān)鍵?；诖?，應(yīng)該積極的展開培訓(xùn)工作，不斷強化及提升信息化建設(shè)意識度，將工作者的工作熱情不斷激發(fā)，使其具有飽滿的工作熱情認(rèn)真工作，充分利用信息工具實施檔案信息管理工作，切實將醫(yī)保檔案管理信息化水平提高。

3.2 推動落實醫(yī)保檔案數(shù)字化管理

信息化建設(shè)期間，應(yīng)該嚴(yán)格的遵循管理制度化以及標(biāo)準(zhǔn)化、程序規(guī)范化等原則管理信息資源，因此實現(xiàn)數(shù)字化管理至關(guān)重要。首先，構(gòu)建檔案信息數(shù)據(jù)庫服務(wù)，并以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范操作作為基礎(chǔ)依據(jù)，保障管理工作有效展開；其次，實現(xiàn)醫(yī)保檔案資料兼容于數(shù)據(jù)，使得醫(yī)療保險檔案可以進(jìn)行資源共享，切實提升醫(yī)保檔案數(shù)字化的管理價值；最后，因為檔案具備連續(xù)性特點，電子檔案文件也存在連續(xù)性，所以在轉(zhuǎn)換信息化期間應(yīng)該對一些檔案資源進(jìn)行擴(kuò)充，完善原有醫(yī)保檔案信息，獲得不斷健全檔案資料庫。

3.3 開發(fā)利用智能化檢索系統(tǒng)，提升網(wǎng)絡(luò)安全性

不同的醫(yī)保檔案信息使用者于信息需求上具有一定的差異性，基于此種形式，應(yīng)該注重提升醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)的質(zhì)量，通過不斷的開發(fā)以及應(yīng)用智能化檢索系統(tǒng)實現(xiàn)質(zhì)量的提高。經(jīng)過利用先進(jìn)的智能化檢索系統(tǒng)，不同應(yīng)用者展開相應(yīng)的信息查詢，進(jìn)而滿足個體需要。此外，需要嚴(yán)密控制醫(yī)保檔案管理網(wǎng)絡(luò)資源的安全性，以網(wǎng)絡(luò)訪問控制舉措保護(hù)并防范網(wǎng)絡(luò)安全。

4 結(jié)語

社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展對于醫(yī)保檔案管理工作提出了信息化管理的要求，為了充分實現(xiàn)醫(yī)保檔案信息化管理，使其可以與時俱進(jìn)，應(yīng)該加強相關(guān)管理工作者的重視度，通過開拓創(chuàng)新促進(jìn)提升醫(yī)保n案管理的信息化建設(shè)水平，進(jìn)而提供給醫(yī)保事業(yè)更全面、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使醫(yī)保檔案管理工作平穩(wěn)健康的運行。

參考文獻(xiàn)

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篇10

關(guān)鍵詞：數(shù)字化校園；醫(yī)保信息系統(tǒng)；數(shù)據(jù)庫

中圖分類號：TP319文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1672-7800（2012）010-0085-02

基金項目：湖北省教育廳重點科研項目（2009D003）

作者簡介：柳?。?980-），男，武漢船舶職業(yè)技術(shù)學(xué)院電氣與電子工程學(xué)院碩士研究生，研究方向為網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、WebGIS。

0引言

2009年，武漢市政府常務(wù)會通過了《關(guān)于武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》，當(dāng)年9月，大學(xué)生參加居民醫(yī)保工作啟動實施。在武漢市行政區(qū)域內(nèi)，各類全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨立學(xué)院、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生、全日制研究生，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

我院在校生有1.5萬余名學(xué)生都在此次參保范圍內(nèi)，目前我院醫(yī)務(wù)所主要還是采取通過人工開取單據(jù)的方式，而對于上萬余名學(xué)生醫(yī)保信息的管理則已無法應(yīng)對，我院大學(xué)生醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的研發(fā)也迫在眉睫。為迎接醫(yī)療體制的改革，響應(yīng)國家醫(yī)療基層工作的號召，配合省政府教育廳的工作，我院申報了《高職院校大學(xué)生醫(yī)保信息系統(tǒng)的研究與設(shè)計》項目，對現(xiàn)階段高職院校大學(xué)生醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行研究與設(shè)計，通過信息化管理，我院醫(yī)務(wù)所可以方便地管理學(xué)院所有學(xué)生的各種醫(yī)療信息、醫(yī)保賬戶信息等，建立一個全面的智能化和信息化的大學(xué)生醫(yī)保管理系統(tǒng)，從而極大地提高工作效率。

1系統(tǒng)功能的研究

本項目以MicrosoftVisualStudio2005軟件開發(fā)平臺為基礎(chǔ)，基于.net框架，采用C#語言，依托sqlserver2005管理數(shù)據(jù)庫，形成C/S結(jié)構(gòu)的設(shè)計模式，大學(xué)生醫(yī)保信息系統(tǒng)主要由學(xué)生基本信息管理子系統(tǒng)、醫(yī)保賬戶管理子系統(tǒng)、醫(yī)保查詢信息子系統(tǒng)、醫(yī)療門診子系統(tǒng)和系統(tǒng)管理子系統(tǒng)組成，如圖1所示。系統(tǒng)的各模塊在學(xué)校醫(yī)務(wù)所、財務(wù)處、學(xué)工處等多個行政部門的配合下進(jìn)行學(xué)生的醫(yī)保信息管理。

（1）學(xué)生基本信息管理子系統(tǒng)。用于管理學(xué)生的基本學(xué)籍信息，通過身份證（ID）來識別學(xué)生的身份，判斷學(xué)生是否在籍、是否參保等。同時，通過嚴(yán)格審核學(xué)生是否因為學(xué)籍的變動來判斷其是否有參保資格等。

（2）學(xué)生醫(yī)保賬戶管理子系統(tǒng)。對于我院在校生，國家每年給予每人30元的醫(yī)保補助金，學(xué)生可以用此醫(yī)保補助金在學(xué)校醫(yī)務(wù)所進(jìn)行門診掛號和看病治療等。根據(jù)國家醫(yī)保相關(guān)政策，學(xué)生每次看病醫(yī)?？梢詧箐N70%，剩余費用自理，這些相關(guān)政策在醫(yī)保管理系統(tǒng)中都有所體現(xiàn)。另外，系統(tǒng)還設(shè)計了醫(yī)保賬單的打印功能，當(dāng)學(xué)生在看病診斷完成以后，系統(tǒng)直接打印本次看病的賬單明細(xì)。

（3）醫(yī)保查詢信息子系統(tǒng)。此模塊可以用于查詢學(xué)生醫(yī)保賬戶余額、參保的藥物、醫(yī)保服務(wù)項目等明細(xì)。通過此模塊的查詢，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中能及時掌握哪些藥品和醫(yī)療服務(wù)在參保范圍內(nèi)，從而進(jìn)一步方便了解整個診斷過程在各方面的細(xì)節(jié)。

（4）醫(yī)療門診子系統(tǒng)。學(xué)生在就診時，醫(yī)務(wù)所工作人員可以使用系統(tǒng)讀取學(xué)生的個人信息、以往醫(yī)療檔案、健康狀況等信息，還可以查詢相關(guān)醫(yī)保門診的服務(wù)項目和看病處方等。不僅如此，在醫(yī)療診斷過程中還可以將診斷內(nèi)容錄入到系統(tǒng)中進(jìn)行存檔。

（5）系統(tǒng)管理子系統(tǒng)。這個子系統(tǒng)主要是方便系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)賬戶管理，可以添加、刪除和修改相關(guān)賬號、密碼。另外，出于系統(tǒng)的安全性考慮，系統(tǒng)管理員可以對系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行有計劃的備份，同時把相關(guān)操作寫到系統(tǒng)的操作日志里。

2系統(tǒng)的設(shè)計

2.1系統(tǒng)架構(gòu)

該系統(tǒng)使用SQLServer2005來管理后臺數(shù)據(jù)庫，SQLServer2005能支持各項標(biāo)準(zhǔn)，能在所有主流平臺上運行，同時，開發(fā)人員使用C#用來創(chuàng)建相關(guān)的觸發(fā)器、程序函數(shù)和存儲過程等。系統(tǒng)采用的是三層架構(gòu)的體系，主要有客戶端、業(yè)務(wù)處理的邏輯層和底層的數(shù)據(jù)庫管理層。

2.2系統(tǒng)類圖

類圖是用于顯示系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，通常顯示系統(tǒng)代碼結(jié)構(gòu)中的類、接口、協(xié)作以及類中父子之間的關(guān)系，可以很好地顯示出實體與實體之間的關(guān)系，其實體間類與類之間的關(guān)系用連接線進(jìn)行連接。大學(xué)生醫(yī)保信息管理系統(tǒng)用戶類主要分為基類、學(xué)生類、院系類、醫(yī)院類和醫(yī)生類4個子類，其類擁有show（）和edit（）兩個方法。其edit（）方法可以用來修改對象的信息，show（）方法用于顯示對象的信息。其對象的模型如圖2所示。

2.3系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的設(shè)計與優(yōu)化

數(shù)據(jù)庫用于管理在籍學(xué)生1.5萬余名學(xué)生的信息和個人診斷信息。隨著時間的流逝，每年都有新生加入和老生畢業(yè)，系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容需要不斷地更新同時系統(tǒng)的數(shù)據(jù)量也逐年增加，每年都要導(dǎo)入新生基本信息數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)由學(xué)工處從學(xué)籍管理系統(tǒng)中導(dǎo)出相關(guān)的excel表格，然后對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理后將excel表格的數(shù)據(jù)導(dǎo)入到醫(yī)保管理系統(tǒng)中，每年畢業(yè)的學(xué)生其相關(guān)數(shù)據(jù)都要進(jìn)行備份存檔。針對日益增大的數(shù)據(jù)量，數(shù)據(jù)庫的備份和優(yōu)化顯得尤為重要。對于涉及到大量記錄的數(shù)據(jù)庫表，應(yīng)該進(jìn)行數(shù)據(jù)優(yōu)化，提高對數(shù)據(jù)查詢的速度。例如可以通過建立索引提高查詢速度，像使用學(xué)生身份證號、藥品編號作為索引列等。通過大量的測試后，對涉及到海量數(shù)據(jù)的SQL語句進(jìn)行了優(yōu)化，例如在SQL查詢語句的編寫中盡量少用*號、排序語句和公式的計算等。數(shù)據(jù)庫的優(yōu)化需要不斷地進(jìn)行測試和修改才能達(dá)到預(yù)期的效果，所以要系統(tǒng)擁有良好的性能，就一定要對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行合理的設(shè)計和優(yōu)化。

3系統(tǒng)安全性論證

醫(yī)保信息系統(tǒng)是基金賬戶管理的系統(tǒng)，其具備交易性特點，因此，系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性非常重要。對基金賬戶的安全穩(wěn)定性的維護(hù)主要集中在防止非法論證的入侵、病毒感染以及數(shù)據(jù)庫文件損壞或被非法修改。筆者所在院校的醫(yī)務(wù)室工作人員的安全意識不強，必須要加強培訓(xùn)和在系統(tǒng)內(nèi)部做好防范措施。

由于醫(yī)保信息系統(tǒng)與外界有網(wǎng)絡(luò)通訊接口，所以存在發(fā)生非法入侵的可能性，對于這種安全隱患，可以采取配置正確的防火墻來預(yù)防。另外，要盡量做好減少對外通訊的端口。對于系統(tǒng)內(nèi)部的管理，采取權(quán)責(zé)分明的方式，對于不同員工設(shè)置不同的賬號和口令，并且對于可能發(fā)生非法的操作采用綁定MAC地址和分配特定權(quán)限的方式來進(jìn)行限制和管理。對于發(fā)生的突發(fā)事件可能會對系統(tǒng)的重要文件或者數(shù)據(jù)庫文件進(jìn)行損毀問題的防范，需要建立一個完善的備份系統(tǒng)來進(jìn)行防范。系統(tǒng)需要定期對數(shù)據(jù)庫文件進(jìn)行合理的備份，并制定出完善的備份計劃和備份日志。

任何系統(tǒng)的安全性能都是相對的，只有不斷加強系統(tǒng)安全體系的建設(shè)，注重操作人員安全意識的提高，并加強對系統(tǒng)的管理，才能進(jìn)一步提高系統(tǒng)的安全性。

4結(jié)語

為了使國家醫(yī)療體制改革真正落實到每個學(xué)生，本項目依托國家對大學(xué)生醫(yī)保的相關(guān)政策，結(jié)合高職院校的特點，從學(xué)生自身出發(fā)，很好地實現(xiàn)了數(shù)字化校園對大學(xué)生醫(yī)保信息的管理。該項目突破了傳統(tǒng)手工式的學(xué)生醫(yī)療管理工作方式，通過學(xué)校醫(yī)務(wù)所、財務(wù)處和學(xué)工處等多個部門的配合，進(jìn)一步地實現(xiàn)了數(shù)字化校園的目標(biāo)。同時，本系統(tǒng)還能在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上加入學(xué)生健康檔案子系統(tǒng)、醫(yī)療藥物管理子系統(tǒng)以及健康論壇子系統(tǒng)等，因此，本項目具備良好的可擴(kuò)展性。該系統(tǒng)實際運行已有2年，針對該系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的問題還在不斷地加以修改和完善。隨著國家對大學(xué)生醫(yī)保政策的不斷加強，該系統(tǒng)將具有良好的推廣和應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

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