導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)院病案管理論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、病案管理的主要信息為醫(yī)政管理提供依據(jù)

1．病案號(hào)管理:病案號(hào)是患者唯一識(shí)別號(hào)，病案室成立已六十余年，保持病案號(hào)一人一號(hào)至今，通過(guò)病案號(hào)檢索病案信息廣泛應(yīng)用。

2．病案借閱、復(fù)印管理:病案資料是患者的醫(yī)療記錄，對(duì)病案的借閱或復(fù)印者、借閱或復(fù)印方法等按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

3．病案的相關(guān)資料:在醫(yī)政管理工作中，不論是統(tǒng)計(jì)病案中某項(xiàng)數(shù)據(jù)(搶救成功率、平均住院日等)，還是對(duì)收治患者人數(shù)、療效的講評(píng)，患者評(píng)殘、醫(yī)療保險(xiǎn)等都要利用病案提供依據(jù)。院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)我院2014年上半年搶救成功率較低，即加強(qiáng)管理，分析查找原因，培訓(xùn)搶救概念，規(guī)范首頁(yè)填寫等，下半年搶救成功率明顯上升。

4．醫(yī)療保險(xiǎn)檢查:醫(yī)保部門每月定期派人通過(guò)閱覽病案檢查醫(yī)保工作，根據(jù)醫(yī)保人員提出的問(wèn)題，醫(yī)政管理人員給予積極的配合，并合理解決。

5．病案書寫質(zhì)量:病歷書寫質(zhì)量管理是病案管理的重要部分，病案書寫質(zhì)量直接影響醫(yī)政管理的質(zhì)量，提示醫(yī)政管理對(duì)核心制度的執(zhí)行情況。同時(shí)病案書寫質(zhì)量的管理需要醫(yī)政管理制度的制約。

(1)醫(yī)療核心制度中的三級(jí)醫(yī)師查房制度在病案中的體現(xiàn)最為明顯，醫(yī)院個(gè)別科室缺少三級(jí)查房，在病案中一目了然，醫(yī)務(wù)處在查房及病歷質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與科室溝通，找出根本原因，限期整改，避免不良后果發(fā)生。

(2)醫(yī)療核心制度中的疑難病例討論制度執(zhí)行情況，個(gè)別科室不到位，在病案中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并請(qǐng)相關(guān)科室注意完善，同時(shí)對(duì)疑難病例不多見的科室要求對(duì)業(yè)務(wù)精益求精，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成一周一次相對(duì)疑難病例討論工作，使低年資醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平不斷提高。

(3)醫(yī)療核心制度中的會(huì)診制度在病案中的體現(xiàn)給醫(yī)院的管理提供了準(zhǔn)確的資料，急診會(huì)診10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，普通會(huì)診在上級(jí)要求48小時(shí)內(nèi)完成情況下，醫(yī)院特別要求24小時(shí)內(nèi)完成。根據(jù)病案中會(huì)診記錄完成情況及時(shí)限來(lái)監(jiān)管會(huì)診制度執(zhí)行情況。

(4)醫(yī)療核心制度中的手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行情況，通過(guò)檢查病案監(jiān)督各級(jí)醫(yī)師，提高了醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛，保護(hù)了醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

(5)醫(yī)療核心制度中的術(shù)前討論制度執(zhí)行情況，通過(guò)檢查病案資料中的術(shù)前討論記錄，對(duì)執(zhí)行該制度不到位的科室加強(qiáng)管理，督促其及時(shí)完善相關(guān)工作，從而提高科室管理水平和業(yè)務(wù)能力。

(6)醫(yī)療核心制度中的查對(duì)制度，部分執(zhí)行情況在病案資料中體現(xiàn)出來(lái)，有個(gè)別病案中姓名不符、缺失資料等情況，通過(guò)終末病歷質(zhì)控及時(shí)發(fā)現(xiàn)，即時(shí)完善，同時(shí)請(qǐng)科室認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，避免差錯(cuò)發(fā)生，保證醫(yī)療安全。

(7)醫(yī)療核心制度中的臨床用血管理制度執(zhí)行情況，通過(guò)病案資料中的輸血同意書、輸血相關(guān)資料、臨床用血前評(píng)估和輸血后效果評(píng)價(jià)、輸血病程記錄等質(zhì)控，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)、有效輸血治療，完善輸血管理。

(8)醫(yī)療核心制度中的死亡病例討論制度，通過(guò)對(duì)病案中的死亡病例討論記錄質(zhì)控管理促使醫(yī)師及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。

(9)醫(yī)療核心制度中的醫(yī)患溝通制度，入院時(shí)溝通、住院期間溝通、出院時(shí)溝通等相關(guān)資料均在病案中，通過(guò)這些資料的書寫記錄情況完善相關(guān)管理工作。

(10)醫(yī)療核心制度中的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度，病案中的轉(zhuǎn)科相關(guān)資料如轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄等時(shí)限及內(nèi)容對(duì)執(zhí)行情況有明確的反映，加強(qiáng)監(jiān)管對(duì)醫(yī)院管理有一定的促進(jìn)作用。

(11)醫(yī)療核心制度中的手術(shù)安全核查制度，通過(guò)對(duì)病案中《手術(shù)安全核查單》的質(zhì)控，可以監(jiān)管手術(shù)安全核查工作，對(duì)制度的實(shí)施落實(shí)有促進(jìn)作用，并可以提出改進(jìn)的措施。

(12)醫(yī)療核心制度中的危重患者搶救制度，在病案中的搶救記錄、病重(危)通知單等資料可以反映制度的執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)院管理提供詳實(shí)的依據(jù)。

(13)醫(yī)療核心制度中的分級(jí)護(hù)理制度，通過(guò)病案中的護(hù)理記錄單等可以看出制度執(zhí)行情況，正確實(shí)施治療、給藥及安全措施等。

二、病案管理與醫(yī)療糾紛

病案是醫(yī)院防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、依法維權(quán)的法律依據(jù)，病案作為重要的醫(yī)療文書，成為解決醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定、判定醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與患者損害后果之間因果關(guān)系的重要依據(jù)，一舉成為“舉證責(zé)任倒置”最有說(shuō)明力的書證。加強(qiáng)病案管理，及時(shí)準(zhǔn)確提供病案是醫(yī)院防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)依法維權(quán)的重要途徑。

1．醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故:當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)政管理人員應(yīng)詳讀相關(guān)病歷，了解患者檢查、治療經(jīng)過(guò)和醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量，為下一步工作做好充分準(zhǔn)備。

2．封存病案:出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)，個(gè)別家屬提出封存病案，此時(shí)按國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。封存病案時(shí)應(yīng)有患者或患者家屬、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)政管理人員同時(shí)在場(chǎng)的情況下封存，并按規(guī)定各方簽字，待事件處理結(jié)束，按規(guī)定啟封。

3．民事訴訟和醫(yī)療事故鑒定:醫(yī)政管理人員要知道工作程序，了解醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)需要病案的時(shí)間、地點(diǎn)，利用病案多久，遵守借閱病案的規(guī)定且履行病案借閱手續(xù)。

4．公、檢、法因公申請(qǐng)使用病案:嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，使用病案手續(xù)和文字申請(qǐng)全部納入被查閱的病案中備查。

三、病案管理信息化為提高醫(yī)政管理效能發(fā)揮著積極作用

病案管理信息的載體發(fā)生根本性變化，隨著網(wǎng)絡(luò)和數(shù)字化病案技術(shù)的實(shí)現(xiàn)，病案利用率大大提高，現(xiàn)我院臨床科室和醫(yī)政管理部門均安裝病案數(shù)字化軟件，不需要去病案室查閱病案。每一位醫(yī)務(wù)人員在自己辦公電腦就能閱讀本科醫(yī)生書寫的病歷及護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。醫(yī)政管理人員可以在自己辦公室閱讀全院出院病案，了解醫(yī)院各科室工作動(dòng)態(tài)，使醫(yī)政管理的工作質(zhì)量和工作效率成百倍地提高。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案信息化建設(shè)也是醫(yī)院管理工作中的重要任務(wù)。醫(yī)政管理者應(yīng)充分利用病案信息管理對(duì)醫(yī)政管理的支持，利用病案管理解決出現(xiàn)的具體問(wèn)題，提高醫(yī)政管理水平。病案管理融合著醫(yī)政管理的理念，而醫(yī)政管理可協(xié)助病案管理質(zhì)量的提高，兩者相互協(xié)作將會(huì)解決醫(yī)政管理難題。病案信息管理是病案管理高級(jí)階段，醫(yī)院信息是決策的依據(jù)，醫(yī)院管理中最體現(xiàn)醫(yī)院管理的職能就是決策，掌握的信息越多，決策就越科學(xué)、準(zhǔn)確和可行。

作者:劉睿年 李軍 張冬天 付霞 單位:中國(guó)人民解放軍第四醫(yī)院