導語：醫(yī)療保險對醫(yī)生誘導需求的影響一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】自2009年開始新一輪醫(yī)改以來，我國已基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保覆蓋的保障目標，但就保障效果來看，醫(yī)生誘導需求等問題仍然存在。首先通過文獻梳理對醫(yī)生誘導需求行為進行研究，分析醫(yī)生誘導需求產(chǎn)生的原因；其次從醫(yī)保支付方式和醫(yī)療管理體制方面研究醫(yī)療保險對醫(yī)生誘導需求產(chǎn)生的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務市場的信息不對稱、醫(yī)療服務供給方的區(qū)域壟斷性和自負盈虧的特征是引起醫(yī)生誘導需求的重要原因。醫(yī)療保險的引入削弱了醫(yī)生的成本意識，進一步加劇了醫(yī)生誘導需求行為的發(fā)生。此外，我國醫(yī)保機構(gòu)缺乏控費壓力，談判能力較弱，相較于供方較強的逐利動機，我國醫(yī)療保險難以對供給方形成有效約束。醫(yī)療保險作為約束供給方的重要工具，應當深化支付方式的改革，從根本上增強醫(yī)生的成本意識，促進醫(yī)生由被動控費轉(zhuǎn)為主動控費。同時平衡醫(yī)患保三方的地位，加強醫(yī)保的價格談判力量和監(jiān)管力度，形成對供給方的有效約束。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；醫(yī)生誘導需求；行為約束

我國自2009年開始深入推進醫(yī)療體制改革，并于2009年就醫(yī)療體制改革政策頒布了《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》等一些系列政策文件。改革意見中重點提及了要加快我國的醫(yī)療保障體制建設，完善我國的醫(yī)療保障管理機制。我國目前已經(jīng)形成了三大基本社會醫(yī)療保險保障體系：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》最新數(shù)據(jù)顯示，截至2019年末，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)超過13.5億人，參保率也達到了95%以上。社會醫(yī)療保險的實施可以降低醫(yī)療服務的價格，一定程度上釋放居民的合理醫(yī)療需求。就社會醫(yī)療保險的保障方面，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系改革已初見成效。盡管我國已經(jīng)基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保覆蓋的政策目標，但就醫(yī)療保險的保障效果來看，醫(yī)療保險的引入并沒有有效地減輕居民的醫(yī)療負擔，根據(jù)《2019年中國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，我國2019年醫(yī)療衛(wèi)生總費用達65195.9億元，相較于2018年的57998.3億元同比增長了12.41%，2019年的全國人均衛(wèi)生醫(yī)療費用達到了4656.7元，相比2018年的4148.1元同比增長了12.26%。就個人衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)來看，2019年，我國居民次均門診費用290.8元，人均住院費用9848.4元相較于上年分別上漲6.1%和6%。就目前醫(yī)療費用上漲和居民的醫(yī)療支出來看，醫(yī)療保險的風險防范效果有限。許多學者就醫(yī)保實施效果不理想的原因進行了研究，普遍認為醫(yī)療保險引起的道德風險和醫(yī)生誘導需求是影響醫(yī)保效果的重要原因[1]。尤其是在我國醫(yī)療服務市場信息不對稱的背景下，醫(yī)生處于主導地位，醫(yī)生誘導需求問題更是當下深化醫(yī)保改革階段亟待解決的問題[2]。醫(yī)生誘導需求主要表現(xiàn)：1）過度醫(yī)療檢查。醫(yī)生在給患者診治過程中，除患者必需的檢查服務外，還會附加給患者一些對診斷治療沒有太大價值的檢查服務。2）過度用藥。醫(yī)生在療效沒有顯著性差異的藥物之間，會給患者選用高價藥物以獲得更高的利潤。同時，在藥物的用量上，醫(yī)生也會傾向于在安全范圍內(nèi)選取較多的療程和較大的使用量。3）誘導不必要的手術(shù)。Gruber和Owings[3]分析1970—1982年美國生育率的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，生育率的下降會提高剖宮產(chǎn)的比例，即生育率的下降使得婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨收入下降的壓力，醫(yī)生會更多地采取剖宮產(chǎn)的手術(shù)方案以提高收入。上述醫(yī)生誘導需求行為，在醫(yī)保付費的情況下，造成了醫(yī)保基金的過度使用，推動醫(yī)療費用的不合理增長。關(guān)于醫(yī)療保險對醫(yī)生誘導需求的影響研究分為2個部分，首先通過文獻梳理對醫(yī)生誘導需求行為進行研究，分析醫(yī)生誘導需求產(chǎn)生的原因，再進一步分析醫(yī)療保險對醫(yī)生誘導需求的影響。

1關(guān)于誘導需求的研究

1.1誘導需求的理論研究

最早關(guān)于誘導需求的研究是羅默法則，即Shain和Roemer[4]在20世紀60年代通過實證研究發(fā)現(xiàn)無論每千人床位數(shù)是多少，綜合醫(yī)院的床位占用率總是大致相同，證實了誘導需求的存在。20世紀70年代，英國斯坦福大學的Tuchs教授和加拿大Evans教授首次提出了誘導需求理論，他們認為在醫(yī)療服務市場由于需求方處于被動地位而供給方處于壟斷地位的特殊性，處于醫(yī)療服務供給方的醫(yī)生對醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用起決定性的作用，能夠影響醫(yī)療服務需求方的選擇[5]。在醫(yī)患雙方的委托代理關(guān)系中，患者委托醫(yī)生對其進行治療和使用藥物，醫(yī)生可以憑借著醫(yī)療信息優(yōu)勢，出于盈利動機創(chuàng)造出額外的醫(yī)療需求，即供方誘導需求。之后，關(guān)于如何科學地界定供方誘導需求（supplierinduceddemand,SID）行為的問題，多位學者又從不同的角度來對其進行解釋，如價格剛性模型、效用最大化模型和目標收入模型、信息經(jīng)濟學模型等，但大多數(shù)學者還是從委托代理角度和信息不對稱角度來解釋誘導需求行為，如Labelle等[6]學者從委托代理的有效性和衛(wèi)生服務的有效性，界定了較為全面的SID框架，他們認為在經(jīng)濟激勵下，醫(yī)生難以做到完美代理，往往會提供額外的醫(yī)療服務或不恰當?shù)尼t(yī)療服務。

1.2誘導需求的實證研究

以往關(guān)于誘導需求的實證研究主要集中于醫(yī)療資源供給與醫(yī)療服務利用的關(guān)系。如Fuchs[7]學者利用美國1963—1970年不同地區(qū)的醫(yī)務人員數(shù)量和手術(shù)數(shù)量進行了多變量回歸分析后發(fā)現(xiàn)，當醫(yī)生密度增加10%，人均手術(shù)次數(shù)增加3%，與此同時，手術(shù)的費用也在增加，印證了醫(yī)生誘導需求的存在。鄭莉莉[8]采用每10萬人口擁有的衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)和每千人口占有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)作為醫(yī)生誘導需求的代理變量，利用四部模型研究后發(fā)現(xiàn)，當衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)（每10萬人）供給增加1%時，門診的醫(yī)療支出增加10.2%。當衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（每千人口）供給增加1%時，門診的醫(yī)療支出增加9.1%。通過醫(yī)療資源供給增加導致醫(yī)療衛(wèi)生支出增加證實我國醫(yī)療衛(wèi)生服務市場中存在醫(yī)生誘導需求并估算醫(yī)生誘導需求的程度。1.3關(guān)于我國醫(yī)生誘導需求的研究在我國，醫(yī)院提供醫(yī)療資源，醫(yī)生為患者提供相應的醫(yī)療服務，患者在醫(yī)生那里購買醫(yī)療服務，在完美市場上，交易雙方的議價能力是相同的，而醫(yī)療市場的信息不對稱使得醫(yī)生在醫(yī)療服務市場上的議價能力處于絕對優(yōu)勢，為其實施誘導需求提供可行性，醫(yī)生常常出于趨利動機向患者提供過多的醫(yī)療衛(wèi)生服務。尤其是自我國市場化經(jīng)濟體制改革以來，政府逐漸減少對公立醫(yī)院的財政補貼，由原來的全額撥款轉(zhuǎn)為差額撥款，醫(yī)療服務供給方具有一定的區(qū)域壟斷性而且很大程度上需要自負盈虧，這使得我國醫(yī)生更加依賴于患者就醫(yī)帶來的收入，醫(yī)生作為理性的經(jīng)濟人，其基于收入最大化的動機，極可能通過提供過度的醫(yī)療服務來創(chuàng)收，實現(xiàn)盈利目標[9]。綜上，醫(yī)生誘導需求源于醫(yī)療市場的信息不對稱，醫(yī)生能夠誘導患者消費過度的醫(yī)療服務。尤其是在醫(yī)療服務供給方具備一定的壟斷性和自負盈虧的壓力下，醫(yī)生的收入與患者就醫(yī)直接掛鉤，進一步加強了供給方的誘導動機。

2醫(yī)療保險對醫(yī)生誘導需求的影響

關(guān)于醫(yī)保對醫(yī)生誘導需求的影響研究，主要是從醫(yī)保支付方式和醫(yī)療管理體制方面研究兩者之間的關(guān)系。具體而言，醫(yī)療保險對醫(yī)生誘導需求的影響途徑主要有以下3種：1）醫(yī)療保險的支付方式。醫(yī)保部門通過設計合理的付費方式規(guī)范醫(yī)生的診療行為，抑制醫(yī)生誘導需求行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長。而我國現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式如按醫(yī)療服務項目付費等制度的設計缺陷進一步增加了醫(yī)生誘導需求行為的可操作性。2）醫(yī)療保險的報銷水平。醫(yī)保通過費用分擔，提高醫(yī)療服務的需求量，會正向激勵醫(yī)生的醫(yī)療服務供給量，豐富醫(yī)生的收入來源。而醫(yī)療保險的保障水平的提高，往往會削弱醫(yī)生的成本意識，增加醫(yī)生誘導需求行為的傾向。3）醫(yī)保機構(gòu)的組織形式。我國醫(yī)保機構(gòu)缺乏競爭壓力和控費動力，難以代表需求方形成強大的談判力量，對供給方形成有效約束。

2.1醫(yī)療保險的支付方式對醫(yī)生誘導需求的影響

周良榮[10]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)實施單病種付費可以使闌尾炎切除術(shù)費用下降20.94%，其中藥費和檢查費分別下降44.75%和17.78%。劉向容[11]則發(fā)現(xiàn)實行總額預付制可以促進患者分級診療，引導患者更多地流向基層醫(yī)療機構(gòu)，從而降低了居民醫(yī)療支出。臧文斌等[12]分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的患者醫(yī)療支出的差異以及其受疾病種類異質(zhì)性的影響，發(fā)現(xiàn)疾病的異質(zhì)性越大，其醫(yī)療費用差別就越大，提出按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費等醫(yī)保支付方式可以遏制醫(yī)生誘導需求。而我國醫(yī)療保險最普遍實施的支付方式是按項目付費，這使得醫(yī)生趨于個人利益給患者開“大處方”、給患者進行“大檢查”等，從而造成了醫(yī)療費用的不合理增長。

2.2醫(yī)療保險的保障水平對醫(yī)生誘導需求的影響

寧滿秀和劉進[13]考察新農(nóng)合對農(nóng)戶醫(yī)療負擔的影響發(fā)現(xiàn)，盡管新農(nóng)合的年度補償封頂線有效降低了農(nóng)戶醫(yī)療費用負擔，但是報銷比例卻不能有效地約束醫(yī)療服務供給方[12]。郭華和蔣遠勝[14]通過對成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施前后比較，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險補償水平的提高增加了醫(yī)生誘導需求的動機。向輝等[15]從供方角度分析醫(yī)保報銷面板數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)提高保險補償比例后，醫(yī)保目錄內(nèi)外費用結(jié)構(gòu)的變化、縣（區(qū)）內(nèi)和縣（區(qū)）外、慢性病和非慢性病之間的費用效應出現(xiàn)較大差異。在目錄內(nèi)的藥占比下降約3%的情況下，目錄外的藥占比提高了近8%，說明補償比例提高后，醫(yī)生開出了更多的目錄外藥品，醫(yī)生的誘導需求行為對于慢性病的費用影響也遠遠小于非慢性病。因此，醫(yī)療保險的引入會通過費用分擔機制降低供給方的成本意識，增加了醫(yī)生誘導需求行為的傾向。

2.3醫(yī)保的組織方式對醫(yī)生誘導需求的影響

研究表明，醫(yī)生誘導需求程度取決于一個國家的醫(yī)療管理體制和對醫(yī)療供給方的控制政策[16]。美國采取優(yōu)先提供者組織（PPO）和健康維護組織（HMO）等醫(yī)療保險與醫(yī)療服務一體化的醫(yī)療管理模式，醫(yī)療保險可以選擇醫(yī)院，在醫(yī)療服務市場上擁有較大的談判權(quán)，可以對供給方行為形成較強的約束。以往的研究也證實了自20世紀80年代以來美國HMO組織及PPO組織，使美國的醫(yī)保組織在醫(yī)療價格談判中獲得優(yōu)勢，具有較強的議價能力[17]。相較而言，我國現(xiàn)行的醫(yī)療管理體制并不利于消除醫(yī)生的誘導需求動機。在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，我國的醫(yī)療服務供給方處于醫(yī)患保三方關(guān)系中的核心地位并且通常具有地區(qū)壟斷的特征，而政府對供給方的財政補助較少，在自負盈虧的壓力下，供給方具有較強的逐利動機，而我國的醫(yī)療保險部門作為行政事業(yè)單位，缺乏自負盈虧的壓力，醫(yī)?；鸬念A算管理也多是通過設置較高的起付線和報銷比例，降低封頂線等對需求方的控制措施，將經(jīng)營風險轉(zhuǎn)移至需方，而缺乏對醫(yī)療服務供給方行為的控制。醫(yī)保作為需求方的代表，談判能力則相對較弱，難以對供給方行為形成有效約束。綜上，作為第三方支付的醫(yī)療保險，提高補償比例一定程度可以釋放居民合理的醫(yī)療需求，緩解了居民看病貴的問題，但與此同時也削弱了醫(yī)生的成本意識，增強了醫(yī)生誘導需求的傾向。醫(yī)保的支付機制的缺陷也讓醫(yī)療服務供給方利用目錄內(nèi)外的醫(yī)療服務報銷差異、疾病費用差異等采取更多的誘導形式，使得患者消費更多的醫(yī)療服務。此外，醫(yī)療保險部門作為軟預算約束單位，相較于醫(yī)療供給方的自負盈虧，其缺乏對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管動力和議價能力，未能有效地約束供給方行為。最后，我們通過對誘導需求的形成原因進行梳理發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務市場的信息不對稱和醫(yī)療服務供給方的壟斷以及自負盈虧的特征是引起我國醫(yī)生誘導需求的重要原因。又進一步從醫(yī)保支付方式和醫(yī)療管理體制方面分析醫(yī)療保險對誘導需求的影響，并為醫(yī)療保險如何實現(xiàn)對供給方的有效約束提出相關(guān)建議。1）深化醫(yī)保支付方式的改革。醫(yī)療保險支付方式的改革應該通過設計合理的經(jīng)濟激勵制度，實現(xiàn)醫(yī)生勞務能夠得到合理補償，引導醫(yī)療服務供給方規(guī)范診療行為，減少引發(fā)醫(yī)療服務過度供給的經(jīng)濟誘因。如醫(yī)保支付方式由后付制轉(zhuǎn)為預付制，激勵醫(yī)療服務供給方主動控費，科學制定治療方案，減少不必要的診療行為。醫(yī)療保險管理也應由粗放式管理轉(zhuǎn)為精細化管理，如醫(yī)保付費由單一付費轉(zhuǎn)為按病種付費，激勵醫(yī)生加強臨床路徑管理與診療規(guī)范，從而約束供給方的不合理醫(yī)療行為。2）加強醫(yī)保部門的談判能力。醫(yī)保部門作為需求方的談判代表，應該對醫(yī)生行為起到外部制衡的作用。然而長期以來，我國的醫(yī)保部門作為軟預算約束單位缺乏控費動力，在醫(yī)患保三方的關(guān)系中處于弱勢地位，難以代表需求方形成有利的談判力量，對供給方行為無法形成有效約束。故醫(yī)療保險應加強自身的議價能力，如通過醫(yī)療保險和醫(yī)療服務供給方的一體化管理模式，醫(yī)保機構(gòu)能夠選擇醫(yī)院，加強供給方之間的競爭，從而能夠從外部有效制衡供給方行為。3）完善醫(yī)保的信息監(jiān)管功能。醫(yī)保機構(gòu)作為付費方，應加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督作用，如建立醫(yī)療費用審核的信息系統(tǒng)，完善醫(yī)療保險對報銷項目的審核流程，加強對不合理醫(yī)療衛(wèi)生服務的監(jiān)督管理，完善醫(yī)療行為從事前到事后的實時監(jiān)控體系，即將醫(yī)生的處方行為納入監(jiān)控范圍，事前進行風險提示，事中進行及時審核，事后進行監(jiān)督管理，及時遏制不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，以實現(xiàn)醫(yī)保對供給方行為的監(jiān)管。

作者：李珊珊 陳在余