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摘要：為了適應醫(yī)改的要求，如何做好基本醫(yī)療保險的管理，合理有效使用醫(yī)保資金是一項重要的任務。本文主要從醫(yī)療保險管理服務中運用談判機制的原因、優(yōu)勢、談判的基本框架我國實踐情況以及對我國醫(yī)療保險建立談判機制的思考等幾個方面進行闡述，其目的在于探索我國醫(yī)療保險管理服務中談判機制的運用。

關鍵詞：談判機制；醫(yī)療保險；醫(yī)保服務

運用我國醫(yī)療保險談判機制的建立，不僅有助于提高醫(yī)療服務的質(zhì)量，還有利于約束醫(yī)療費用。我國從1998年開始積極探索醫(yī)療保險談判機制，但是由于我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制等配套措施滯后，談判機制在醫(yī)療保險領域一直未有突破。2009年，中共中央、國務院在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出：“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用?！笨梢?，醫(yī)保定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構之間通過建立一種有效、可行的談判機制來解決醫(yī)療保險管理服務中的服務價格、付費方式、數(shù)量標準、權責關系等問題，已經(jīng)成為我國醫(yī)改進程中的一個重要趨勢。

一、醫(yī)療保險談判機制的內(nèi)涵與基本框架

1.醫(yī)療保險談判機制的內(nèi)涵

所謂醫(yī)療保險談判機制是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)保定點醫(yī)療機構、藥品供應商等各方主體在醫(yī)保實施的過程中，依據(jù)管理規(guī)定、相關制度，就醫(yī)保服務價格、服務質(zhì)量、費用結算、醫(yī)保費用的支付方式等，通過多方溝通磋商而達成協(xié)調(diào)各方利益的談判原則、談判方式、談判程序、談判協(xié)議等一系列規(guī)范的總稱[1]。本文中所指的談判機制僅指通過探索、建立在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)保定點醫(yī)療機構之間的一種醫(yī)保談判機制，其目的是為完善我國醫(yī)療保險管理制度、規(guī)范醫(yī)療保險服務流程、維護醫(yī)保參保者的合法利益以及通過協(xié)調(diào)各方利益最大化的必然要求，其基本框架包括談判的主體、談判流程、談判的規(guī)則以及談判的內(nèi)容等方面。

2.我國醫(yī)療保險談判的基本框架

我國醫(yī)保談判主要包括談判主體、談判程序、談判內(nèi)容以及談判原則等方面。談判主體主要包括社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，政府行政部門主要做好宏觀調(diào)控、管制的作用。談判程序主要包括對談判主體資格的認定、談判的規(guī)則制定、談判表現(xiàn)形式以及談判結果的法律效應等方面。談判主體是指具有法人資格或者具備行醫(yī)資格的個人、機構；談判規(guī)則應在以人為本的科學發(fā)展觀的指導原則下，堅持效率和公平原則相結合，確保維護參保人員利益的最大化；談判表現(xiàn)形式既可以是正式的方式也可以是非正式的方式；談判結果主要通過合同或協(xié)議的形式表現(xiàn)出來[2]。《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》對醫(yī)保的經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構之間簽訂的醫(yī)保服務協(xié)議內(nèi)容作出了具體、明確的規(guī)定：醫(yī)保經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構簽訂包括服務范圍、服務內(nèi)容、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用補償、支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，要明確雙方的責任、權利和義務，其中醫(yī)保費用的支付方式和結算標準是談判的最主要內(nèi)容。醫(yī)保談判必須遵循平等、公開、共贏的原則：平等原則要求雙方談判要在平等的前提下進行，這樣易于談判雙方接受和談判的順利展開；公開原則要求雙方與對方利益相關的信息要公開，要將整個談判過程公開，確保做到談判公開、公正；共贏原則要求談判雙方應當避免談判破裂，要在雙方合作的基礎上、不損害參?；颊呃娴那疤嵯聦崿F(xiàn)多方共贏[3]。

二、醫(yī)療保險管理服務中運用談判機制的原因和優(yōu)勢分析

1.原因分析

醫(yī)療保險談判機制產(chǎn)生的根本原因是由于醫(yī)療服務提供方、購買方和參?；颊呷咧g存在醫(yī)療信息不對稱問題，所以需要在醫(yī)療保險提供方和購買方之間通過采用協(xié)商的方式達成一致意見。具體從以下三方面分析原因：第一，從醫(yī)保定點醫(yī)療機構的角度來說，隨著我國社會醫(yī)療保險參保覆蓋率的不斷上升，醫(yī)保所支付的費用占醫(yī)療機構總收入的比重出現(xiàn)持續(xù)上升的現(xiàn)象，通過爭取更多的社會醫(yī)保基金，將成為醫(yī)療機構籌資的重要渠道之一。第二，從醫(yī)保經(jīng)辦機構的角度來說，加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務質(zhì)量的監(jiān)管，既是滿足醫(yī)保參保者健康的需求，又是提高醫(yī)保基金使用效能的需要，同時有利于醫(yī)保經(jīng)辦機構實現(xiàn)社會規(guī)范化管理，是轉(zhuǎn)變?nèi)私巧年P鍵。第三，從政府角度說，通過全面、高效利用我國有限的衛(wèi)生資源，有利于促進國民身心健康，是政府部門實現(xiàn)其社會管理職責的所在[4]。

2.優(yōu)勢

第一，由談判形成的價格更為合理。由于一個醫(yī)保參保者的談判能力較弱，不可能、也不具備談判條件，與醫(yī)療服務機構進行價格談判。只有通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)保定點醫(yī)療機構、藥品供應商等醫(yī)保談判機制的建立，通過談判雙方的磋商與比較，在充分討論醫(yī)療服務成本的基礎上，充分發(fā)揮醫(yī)保“團購”優(yōu)勢，促使藥品供應商和醫(yī)保定點醫(yī)療機構等適度讓利，把虛高的藥品價格攔截在醫(yī)保范圍以外，有利于緩解老百姓“看病難”、“看病貴”現(xiàn)象，保障參?；颊叩慕】道鎇3]。同時，通過醫(yī)保談判機制，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構能夠代表參?；颊叻降睦?，協(xié)商解決醫(yī)患之間信息不對稱問題等方面的問題。第二，談判機制能夠有效的控制醫(yī)療費用。談判機制對醫(yī)療費用的約束機制是由于在談判中將醫(yī)保費用支付標準和支付方式(如實行按人頭付費、按病種付費等)相結合，同時還需要考慮醫(yī)療服務的數(shù)量與醫(yī)療服務的價格兩方面的因素。粗略的計算，醫(yī)療費用等于醫(yī)療服務的單價乘以醫(yī)療機構所提供的數(shù)量，因此政府單純性的限制醫(yī)療服務價格的措施，可能會誘導醫(yī)療機構過度的提供醫(yī)療服務，從而加重參保患者的經(jīng)濟負擔，帶來不好的影響。另外，因為通過醫(yī)保談判機制能夠進一步促進定點醫(yī)療機構之間形成良性的、有效的競爭，通過談判雙方風險共擔原則，充分調(diào)動醫(yī)院的積極性，促使醫(yī)療機構控制成本，從而達到降低醫(yī)療費用的目的[5]。第三，由于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構擁有醫(yī)療信息和專業(yè)優(yōu)勢，對醫(yī)保定點醫(yī)療機構多年發(fā)生醫(yī)療費用和醫(yī)務人員的專業(yè)能力、醫(yī)藥價格有著有著詳實的記錄，能夠切實代表參保者與醫(yī)療機構進行談判。通過談判機制，有利于醫(yī)保經(jīng)辦機構提高醫(yī)保基金的管理效率，提高醫(yī)保基金的合理使用率，防止出現(xiàn)醫(yī)保基金透支的現(xiàn)象；有利于醫(yī)保定點醫(yī)療機構合理有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，提高服務質(zhì)量，降低醫(yī)療服務價格。

三、我國醫(yī)療保險談判機制的運行現(xiàn)狀和存在問題

1.現(xiàn)狀

早在上個世紀90年代，我國開始對社會醫(yī)療保險進行改革，積極探索談判機制在醫(yī)療保險中的運用。經(jīng)過多年的探索實踐經(jīng)驗，我國目前對與醫(yī)療保險談判機制的實踐經(jīng)驗主要表現(xiàn)在以下兩個方面：一方面，在國家層面上，我國主要對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)院、定點藥店之間的協(xié)議管理，這是我國醫(yī)保談判機制的主要表現(xiàn)形式，包括定點協(xié)議、付費方式和醫(yī)療服務質(zhì)量等方面內(nèi)容的談判。如江蘇淮安在醫(yī)保支付方式上實行總額控制下的按病種分值付費的結算辦法的探索，形成了當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構通過協(xié)調(diào)，定點醫(yī)療機構之間自主協(xié)商總額的分配方法，并且取得一定的成效?！皟山痹圏c之一的鎮(zhèn)江市，當?shù)蒯t(yī)保談判機制已在醫(yī)療費用結算付費方式、醫(yī)療服務質(zhì)量考核、對定點藥店的監(jiān)管以及社區(qū)衛(wèi)生服務等方面進行積極有效的探索。另一方面，醫(yī)療保險談判在醫(yī)療經(jīng)辦機構與藥品供應商之間的團購談判也有一定的實踐經(jīng)驗。廣州、青島等地在目前醫(yī)保藥品目錄的基礎上，引進對部分昂貴的創(chuàng)新性藥品，如肺癌分子靶向藥開展了準入談判機制，由藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)保定點醫(yī)療機構和參保患者四方開展談判，初步形成由藥品生產(chǎn)企業(yè)讓利、醫(yī)保經(jīng)辦部門承擔統(tǒng)籌支付費用、醫(yī)保定點醫(yī)療機構使用新藥支付的模式，對于參與談判的四方均有積極的意義[6]。

2.存在問題及原因分析

我國醫(yī)保談判機制雖在試點城市積累了一定的成功經(jīng)驗，但是在總體上我國醫(yī)保談判機制的發(fā)展水平較低，尚不能充分的發(fā)揮調(diào)節(jié)價格、保證質(zhì)量、控制醫(yī)療成本以及緩解利益沖突等有效作用，由觀念發(fā)展轉(zhuǎn)化為機制需要經(jīng)驗總結與提煉，這是我國醫(yī)保談判機制急需解決的問題。存在這一困境的原因是多方面的，筆者主要從宏觀和微觀兩個角度來做如下分析：宏觀方面，我國醫(yī)保談判機制是基于國家宏觀調(diào)控的政策下的個體層面的談判，缺少完整規(guī)范的調(diào)控機制，難以充分協(xié)調(diào)不同談判組成人員之間的利益關系；微觀方面，我國醫(yī)保談判機制尚未完全擺脫定點協(xié)議管理的模式，主體雙方缺少平等協(xié)商機制，定點醫(yī)療機構參與的積極性尚不能完全被激發(fā)。

四、探索我國醫(yī)療保險建立談判機制的發(fā)展對策

1.建立政事分開、管辦分離的談判機制

醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構之間要實時建立在以市場經(jīng)濟的價值規(guī)律的基礎作用下的公平競爭，主要通過定點醫(yī)療機構和定點經(jīng)辦機構之間的廣泛協(xié)商形成，既要考慮醫(yī)療保險費用超支的壓力，同時又要兼顧讓定點醫(yī)療機構得到合理的補償，以確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的順利發(fā)展，讓定點醫(yī)療機構在數(shù)量、質(zhì)量、成本以及效率等方面，在公正公開的市場經(jīng)濟競爭中實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，從而達到均衡發(fā)展[7]。因此，探索我國醫(yī)療保險談判機制，首先必須要加快實行政事分開、管辦分離的談判機制，同時要協(xié)調(diào)好醫(yī)療體制、醫(yī)保體制和藥品流通體制三者的關系，確保能夠調(diào)動各方的積極性，公平有效的參與談判。

2.探索符合國情的醫(yī)保談判路徑

目前，我國尚未形成明確的醫(yī)保談判規(guī)則和談判程序，要建立規(guī)范的談判機制，一方面我國通過出臺醫(yī)療保險談判的指導性政策，引導醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)保醫(yī)療機構積極開展醫(yī)保談判機制；另一方面，積極探索我國醫(yī)保定點醫(yī)療機構的醫(yī)保費用支付方式，制定出科學合理的費用支付方式和醫(yī)療質(zhì)量控制體系，通過協(xié)調(diào)各方的關系和約束各方的行為，積極探索適合我國國情的醫(yī)保談判機制。

3.不斷提高醫(yī)保談判能力隨著全民醫(yī)保工作的不斷推進，醫(yī)療保險談判服務管理工作越發(fā)復雜，需要越來越多的專業(yè)型人才。因此，目前需要我國更多的高等院校開設醫(yī)療保險相關專業(yè)和課程，進行醫(yī)療保險方面高等學

歷教育與在職培訓，培養(yǎng)更多的醫(yī)療保險專業(yè)型人才，使得接受專業(yè)化訓練的醫(yī)保管理方面的人才逐漸增多，把握醫(yī)保發(fā)展規(guī)律，促進醫(yī)保談判能力的提高[8]。同時，醫(yī)保定點醫(yī)療機構需不定期接受醫(yī)保談判方面知識的培訓，應針對醫(yī)保談判的特點，重點加強醫(yī)保談判內(nèi)容、服務協(xié)議簽訂、義務的履行和醫(yī)療費用控制等方面的培訓，不斷提高服務效率。

4.完善信息系統(tǒng)披露機制

目前，我國醫(yī)患保三方存在嚴重的信息不對稱問題，不利于維護自身的合理利益和推進醫(yī)保談判工作。建議醫(yī)保經(jīng)辦機構在談判之前，先對需談判的主題內(nèi)容進行宣傳、公之于眾，并進行跟蹤報道或者現(xiàn)場直播；同時，醫(yī)療機構要及時提供醫(yī)藥費用、診療信息等相關內(nèi)容共大家參考。要利用信息技術自身的優(yōu)勢為醫(yī)保談判過程的相應環(huán)節(jié)提供基礎、可靠的技術支持，進而推動醫(yī)保談判機制的發(fā)展，促進醫(yī)療保險信息化建設。

作者:江茹 王新虹 宋厚斌 孫鳴翼 單位:連云港市第一人民醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院

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