導(dǎo)語：轉(zhuǎn)變醫(yī)保方式的醫(yī)院應(yīng)對策略探索一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的案例研究

湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院(以下簡稱普愛醫(yī)院)是一家三級甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)有編制床位910張，實(shí)際開放床位1527張，設(shè)有70余個(gè)臨床醫(yī)技科室，擁有骨科、心血管介入內(nèi)科、腫瘤科等市級重點(diǎn)學(xué)科，承擔(dān)著武漢地區(qū)社保對象的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行基本情況見表1。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量不斷增長。從表1可知，2010年與2009年相比，醫(yī)院從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中獲得的收入年增長幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費(fèi)用年增長幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費(fèi)用年增長幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費(fèi)用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個(gè)人負(fù)擔(dān)率呈下降趨勢，住院個(gè)人自費(fèi)率控制在較低水平（小于5%）。探索與實(shí)踐面對醫(yī)保的新要求，醫(yī)院不斷強(qiáng)化醫(yī)保管理，主要措施如下：建立有效運(yùn)行機(jī)制，營造良好醫(yī)保文化。醫(yī)院將營造良好的醫(yī)保文化作為發(fā)展戰(zhàn)略之一。建立院內(nèi)醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長到醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)管辦、物價(jià)科、藥劑科、財(cái)務(wù)科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業(yè)科室的控制，組建由臨床一線醫(yī)生與護(hù)士長為成員的醫(yī)保管理小組，明確病區(qū)醫(yī)保管理工作職責(zé)。首先提高全院干部職工對落實(shí)醫(yī)保政策的認(rèn)識。其次是制定實(shí)施宣傳培訓(xùn)計(jì)劃，組織醫(yī)保政策知識大講堂，到臨床科室宣講培訓(xùn)及專題輔導(dǎo)；將市醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定及院內(nèi)管理制度匯編成冊，下發(fā)到臨床醫(yī)務(wù)人員；在醫(yī)院網(wǎng)站上開辟“醫(yī)保園地”，介紹相關(guān)政策，供醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查閱與學(xué)習(xí)；舉辦新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座，建立考核制度，新醫(yī)生必須通過醫(yī)保政策考試才能取得處方權(quán)。通過營造醫(yī)保文化，全院人人關(guān)心、學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保良性運(yùn)轉(zhuǎn)。適應(yīng)結(jié)算方式改革，完善院內(nèi)醫(yī)保管理制度。根據(jù)市醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的要求，醫(yī)院逐步制定與完善了《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理辦法》、《普愛醫(yī)院門診重癥（慢性?。┕芾磙k法》、《普愛醫(yī)院臨床基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》等，對每一個(gè)工作環(huán)節(jié)按政策規(guī)范提出具體要求和標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)保管理工作走向制度化、規(guī)范化軌道。同時(shí)，醫(yī)院將醫(yī)保管理納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核范圍，制定詳細(xì)的考評指標(biāo)，明確各部門每日、每周、每月應(yīng)做的工作，為醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)提供了動力。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程管理，主動接受社會監(jiān)督。根據(jù)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)信用等級評定考核的要求，醫(yī)院嚴(yán)把六個(gè)關(guān)口，即嚴(yán)把門診重癥治療管理、住院資格審驗(yàn)、醫(yī)保用藥管理、醫(yī)生治療管理、醫(yī)療收費(fèi)管理、病歷質(zhì)量管理。通過六個(gè)關(guān)口的管理，對醫(yī)療服務(wù)的全過程進(jìn)行監(jiān)督和干預(yù)，有效遏制了醫(yī)保違規(guī)行為。同時(shí)，醫(yī)院建立信息披露制度，將各類醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目名稱及價(jià)格、藥品價(jià)格、材料價(jià)格、醫(yī)保相關(guān)政策予以公示；堅(jiān)持“住院費(fèi)用明細(xì)清單制度”及“醫(yī)療費(fèi)用查詢制”，提高收費(fèi)透明度，主動接受社會和群眾監(jiān)督。4加強(qiáng)信息系統(tǒng)應(yīng)用管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保辦公室利用醫(yī)院信息系統(tǒng)每周將各科室住院醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)構(gòu)、指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，隨時(shí)提供給相關(guān)管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。建立了醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，醫(yī)保辦公室發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床科室和醫(yī)生溝通，并提出醫(yī)療費(fèi)用控制建議。各科室和醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保辦公室提供的信息對存在的問題進(jìn)行整改，確保醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用總額控制在合理水平。

結(jié)論與建議

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度要具有激勵定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運(yùn)用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理和改善服務(wù)，實(shí)施合理有效治療，降低成本，提高質(zhì)量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發(fā)揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式要科學(xué)合理，根據(jù)基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫(yī)療需求、確?；鸢踩歪t(yī)療機(jī)構(gòu)的利益兼顧起來。二是要經(jīng)過平等協(xié)商談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式。過去醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)“一口價(jià)”有失公平，現(xiàn)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)也不能搞“一口價(jià)”。各地實(shí)踐表明，談判協(xié)商確定的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式不僅彰顯科學(xué)合理性，而且談判協(xié)商的過程也是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳的過程，是動員和激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的一種有效激勵機(jī)制。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)保改革要求很高的背景下，普愛醫(yī)院之所以能夠初步走出一條醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制、醫(yī)院收入穩(wěn)步增長的路子，其內(nèi)在因素在于醫(yī)院通過醫(yī)保政策的宣傳學(xué)習(xí)和營造醫(yī)保文化，具有主動適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的理念、管理制度和考核激勵機(jī)制，形成了“醫(yī)保興院”的氛圍。在全民醫(yī)保背景下，“醫(yī)保興院”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。

本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院