【摘要】目的觀察在血液凈化管理中應(yīng)用質(zhì)量控制的臨床價(jià)值。方法選取2009年1月至2010年12月在我院血液凈化室行血透的80例患者對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理管理），另選2011年1月至2013年12月的80例患者為觀察組（常規(guī)護(hù)理管理+質(zhì)量控制），對(duì)照組比較兩組的護(hù)理管理效果。結(jié)果①觀察組的透析液、透析用水、使用中消毒劑、透析治療間空氣的合格率分別為95.00%、100.00%、100.00%、93.75%，對(duì)照組分別為82.50%、85.00%、83.75%、75.00%，兩組對(duì)比差異均顯著（P＜0.05）；②觀察組護(hù)理人員感染事件發(fā)生率為0，對(duì)照組為40.00%，兩組對(duì)比差異均顯著（P＜0.05）。結(jié)論在血液凈化護(hù)理管理中應(yīng)用質(zhì)量控制，可規(guī)范血液凈化操作，降低感染事件發(fā)生率，值得推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理管理；質(zhì)量控制；血液凈化

血液凈化室是醫(yī)院的一個(gè)特殊科室，主要負(fù)責(zé)患者的血液透析治療，延長(zhǎng)患者的生命[1]。在血液透析室中，由于儀器設(shè)備比較多，且操作的技術(shù)性要求高，再加上患者年齡跨度大，因此與其他科室相比，血液透析室對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作提出更高的要求[2]。為了有效提高血液凈化護(hù)理的工作水平，需選擇合適的質(zhì)量管理方式。我院在血液凈化護(hù)理管理中應(yīng)用質(zhì)量控制，取得了較為理想的效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：我院血液凈化室有28臺(tái)固定血液透析機(jī)，1臺(tái)床邊血濾機(jī)，150例維持血液透析患者，10名血透護(hù)理人員。選取2009年1月至2010年12月在我院血液凈化室行血透時(shí)給予常規(guī)護(hù)理管理的80例患者對(duì)照組，另選2011年1月至2013年12月的80例患者為觀察組，在實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理時(shí)應(yīng)用質(zhì)量控制。1.2方法。對(duì)照組：在血液凈化室實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理，包括常規(guī)消毒，日常管理等。觀察組：常規(guī)護(hù)理管理同上，在此基礎(chǔ)上實(shí)施質(zhì)量控制。①成立質(zhì)量控制小組。在科室成立質(zhì)量控制小組，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員、護(hù)理人員等。定期檢查血液凈化室的工作，包括每周一次自查、每月綜合評(píng)估，并且開(kāi)展護(hù)理質(zhì)控會(huì)議，了解其中存在的問(wèn)題，分析原因，討論解決措施并落實(shí)到護(hù)理管理中。②完善相關(guān)制度。根據(jù)2010年衛(wèi)生部出臺(tái)的SOP（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作），并綜合血液凈化室的實(shí)際情況，建立健全相關(guān)的規(guī)章制度，其中包括病歷管理制度、感染管理制度（其中涉及消毒隔離管理、環(huán)境管理等措施）、血液凈化室工作制度等。③感染控制。a.患者分區(qū)。在血液透析室中，將治療室分為三個(gè)區(qū)，即急診區(qū)、普通區(qū)、隔離透析區(qū)。對(duì)于新透析患者，在透析前需進(jìn)行相關(guān)感染學(xué)指標(biāo)篩查，比如乙肝、梅毒、丙肝、HIV等；對(duì)于未進(jìn)行篩查的急診患者，使其在急診透析區(qū)進(jìn)行透析；對(duì)于檢查結(jié)果顯示為陽(yáng)性的患者，給予專(zhuān)區(qū)專(zhuān)機(jī)透析。b.環(huán)境管理。在相對(duì)獨(dú)立、安靜的區(qū)域設(shè)置血液凈化室，并且劃分為不同的區(qū)域，即清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并且分開(kāi)設(shè)立醫(yī)護(hù)患者通道。治療區(qū)域設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)備，嚴(yán)格要求義務(wù)人員規(guī)范操作，比如戴手套等。對(duì)于透析準(zhǔn)備室、配液間、水處理間等，均安裝空氣消毒裝置，并且確保光線充足、空氣清新。c.透析機(jī)消毒。當(dāng)患者完成透析后，采用500mg/L含氯消毒劑對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行擦拭。在血液透析的過(guò)程中，若患者血液不慎污染透析機(jī)，則需立即采用1500mg/L的上述消毒劑將血跡擦掉，并且對(duì)機(jī)器內(nèi)部進(jìn)行消毒。④操作技能規(guī)范化。每月對(duì)血透室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括理論和實(shí)踐操作，同時(shí)樹(shù)立無(wú)菌理念。在血透治療的護(hù)理過(guò)程中，要求每一位護(hù)理人員都能熟練了解可能產(chǎn)生的問(wèn)題及其應(yīng)對(duì)策略。對(duì)于危重、急診和老年等特殊患者，需給予足夠的重視，密切觀察生命體征和病情變化等。1.3觀察指標(biāo)：①環(huán)境采樣：觀察并比較透析液、透析用水、使用中消毒劑、透析治療間空氣的合格率。②感染事件發(fā)生率：比較兩組護(hù)理人員感染事件發(fā)生率。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：搜集、整理兩組患者的上述數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS15.0版）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)比操作采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P值在0.05以下時(shí)，提示差異顯著，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

摘要：總結(jié)了對(duì)血液凈化專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，及在臨床實(shí)踐培訓(xùn)中取得的良好效果，認(rèn)為多元化的培訓(xùn)方式，系統(tǒng)、全面、規(guī)范的教材，完善的反饋評(píng)價(jià)機(jī)制，良好的師資力量是血液凈化專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：血液凈化專(zhuān)科；護(hù)士培訓(xùn)方法

隨著我國(guó)改革開(kāi)放步伐的加快，人們生活水平的提高，對(duì)健康的要求也隨之提高。健康概念的變化促使醫(yī)學(xué)模式改變，使護(hù)理工作范圍不斷擴(kuò)大，職責(zé)不斷擴(kuò)展，迫切需要具有深厚扎實(shí)的科學(xué)理論基礎(chǔ)，專(zhuān)業(yè)信念堅(jiān)定，行為目標(biāo)明確，精通學(xué)科研究方法，掌握精湛專(zhuān)業(yè)技能，把握學(xué)科方向動(dòng)向的高學(xué)歷、高實(shí)踐水平的專(zhuān)門(mén)人才[1]。血液凈化專(zhuān)科護(hù)士是以血液凈化患者為服務(wù)對(duì)象，并為患者提供系統(tǒng)治療、監(jiān)測(cè)、支持和幫助等專(zhuān)業(yè)性護(hù)理服務(wù)工作者，其綜合技能水平對(duì)血液透析、腹膜透析的成功及患者的生存質(zhì)量起著關(guān)鍵作用[2]。培養(yǎng)新型的護(hù)理學(xué)人才中，培訓(xùn)模式是關(guān)鍵[3]。我院為貴州省血液凈化專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)及實(shí)踐基地，于2014年6月~2014年9月舉辦了貴州省第三屆血液凈化專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)班，接受了全省30家醫(yī)院的45名學(xué)員，其中有24名學(xué)員在我院血液凈化中心參加臨床實(shí)踐培訓(xùn)，現(xiàn)將培訓(xùn)方法及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1對(duì)象與方法

1.1培訓(xùn)對(duì)象

1.1.1對(duì)象選擇：①持有中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，并對(duì)證書(shū)進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)的護(hù)士;②熱愛(ài)本職工作，有獻(xiàn)身精神，工作責(zé)任心強(qiáng)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，具有良好醫(yī)德修養(yǎng);③具備本專(zhuān)業(yè)較強(qiáng)的臨床觀察、評(píng)估和處理能力，有一定專(zhuān)科理論知識(shí)和專(zhuān)科操作技能。

1對(duì)象與方法

1.1培訓(xùn)方法

1.1.1培訓(xùn)目標(biāo)通過(guò)血液凈化專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，使其具備以下能力:掌握血液凈化專(zhuān)科護(hù)士的工作范圍;血液凈化中心常見(jiàn)專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)和儀器設(shè)備的應(yīng)用及管理;醫(yī)院感染管理與控制的相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);血液凈化急癥及并發(fā)癥的病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理;開(kāi)展血液凈化健康教育的方法、組織與管理等，能夠運(yùn)用整體護(hù)理及循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)血液凈化患者實(shí)施護(hù)理，開(kāi)展護(hù)理研究，促進(jìn)專(zhuān)科護(hù)理水平的提高與護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

1.1.2培訓(xùn)方案培訓(xùn)時(shí)間為2個(gè)月，采用集中授課和臨床實(shí)踐相結(jié)合的全脫產(chǎn)培訓(xùn)方式。理論時(shí)間2周，共80學(xué)時(shí);臨床實(shí)踐時(shí)間6周，學(xué)員建立《培訓(xùn)記錄手冊(cè)》，全體學(xué)員分為8組，各設(shè)組長(zhǎng)1名，分別在指定的八所基地醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行實(shí)踐技能學(xué)習(xí)，質(zhì)控老師和各組組長(zhǎng)，帶教老師之間密切聯(lián)系，動(dòng)態(tài)掌握學(xué)員的學(xué)習(xí)進(jìn)度，調(diào)整帶教方案。實(shí)踐期間學(xué)員通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題完成相關(guān)護(hù)理論文1篇。實(shí)踐結(jié)束前，帶教老師給予學(xué)員實(shí)踐評(píng)價(jià)，同時(shí)收集學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的意見(jiàn)和建議，形成雙向的、積極的反饋和互動(dòng)，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

1.1.3考核方法臨床帶教老師的實(shí)踐評(píng)價(jià)作參考(分為優(yōu)、良、合格、不合格)，另考核3項(xiàng)內(nèi)容:理論考試，操作技能、論文成績(jī)。每項(xiàng)100分，總成績(jī)300分。理論考試:培訓(xùn)班2周的理論學(xué)習(xí)結(jié)束后，安排統(tǒng)一的閉卷考試;操作考核:臨床實(shí)踐結(jié)束后，學(xué)員集中接受湖北省血液凈化護(hù)理專(zhuān)家操作考核及點(diǎn)評(píng);論文考評(píng):學(xué)員在培訓(xùn)后期上交護(hù)理論文，專(zhuān)家審核點(diǎn)評(píng)。

2結(jié)果

摘要：血液透析作為終末期腎臟疾病患者的重要腎臟替代治療手段，臨床應(yīng)用已有40余年的歷史，它可以清除體內(nèi)毒素，多余的水分，糾正代謝性酸中毒與電解質(zhì)紊亂，可以延長(zhǎng)腎衰竭患者的生命，但透析患者仍為高危人群，血液透析也存在許多急性并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此如何改善透析患者的生存質(zhì)量，降低死亡率，成為血液凈化治療發(fā)展的關(guān)鍵，對(duì)血液凈化治療提出更高的要求，以下幾個(gè)方面的問(wèn)題與腎衰患者的預(yù)后直接相關(guān)。

關(guān)鍵詞：血液凈化預(yù)后

1、應(yīng)充分重視和保護(hù)透析患者的殘余腎功能

透析患者治療的最終目標(biāo)是提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，近幾年研究提示殘余腎功能（RRF）的存在是一個(gè)至關(guān)重要的影響因素，它不僅可以改善透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，減少透析時(shí)間，維持較好的血紅蛋白水平，同時(shí)能降低患者的病死率，是病死率強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[1]，即使殘余腎功能處于低水平狀態(tài)，也能夠明顯減少透析患者的病死率，因此我們應(yīng)該重新認(rèn)識(shí)其重要性，盡可能地保護(hù)好殘余腎功能。透析過(guò)程中良好的血壓控制可以提高患者的透析效果，延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間并改善其生活質(zhì)量，而低血壓是透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生快，常使血液透析不能順利進(jìn)行，導(dǎo)致透析不充分影響治療效果，嚴(yán)重時(shí)可直接危及生命，同時(shí)低血壓可導(dǎo)致腎臟血供顯著減少，缺血會(huì)使腎小球功能進(jìn)一步受損。導(dǎo)致低血壓常見(jiàn)的原因是超濾過(guò)多過(guò)快及血漿滲透壓的急劇下降，所以要定期準(zhǔn)確評(píng)估患者的干體重，避免透析超濾量過(guò)大；同時(shí)要提高透析充分性，也可適當(dāng)提高透析液中的鈉濃度，以使血漿滲透壓不發(fā)生快速變化，使血壓趨于平穩(wěn)。另外透析中應(yīng)盡量使用碳酸氫鹽透析液，因醋酸鹽有血管擴(kuò)張和心肌抑制作用，低血壓發(fā)生率明顯增加，且醋酸鹽代謝緩慢，有時(shí)會(huì)加重酸中毒[2]?？傊M量保持透析過(guò)程中的血壓穩(wěn)定，避免低血壓引起的腎供血減少，保護(hù)殘余腎功能，提高病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

2、血液透析膜的選擇

20世紀(jì)60年代后期至70年代早期，血液透析作為一種有效的治療方法，主要?dú)w功于有效透析膜材料的不斷發(fā)現(xiàn)與廣泛應(yīng)用。透析膜的必備條件有：抗血栓特性、穩(wěn)定的通透水性能、蛋白丟失限定在最低范圍、組織相容性好。在血液透析中血液與透析膜接觸，因透析膜組織相容性不同，對(duì)體內(nèi)免疫系統(tǒng)的激活程度及由此而引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥亦不同。生物相容性透析膜被定義為患者使用時(shí)炎癥反應(yīng)產(chǎn)生程度最輕的膜。有研究表明，使用生物相容性好的透析膜，可以降低透析患者感染發(fā)病率和腕管綜合征，可以降低病死率的危險(xiǎn)度，在急性腎功能衰竭中透析膜的組織相容性將影響腎功能的恢復(fù)。相關(guān)研究中還沒(méi)有描述其他可能的結(jié)果，如因肺部彈性蛋白丟失而發(fā)生的改變及血中紅細(xì)胞壽命的降低等[3]。

無(wú)縫隙護(hù)理管理源于美國(guó),無(wú)縫隙護(hù)理管理中可以不斷查找護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，采取相應(yīng)措施進(jìn)行改進(jìn)[1]。血液凈化是治療危重癥患者的手段之一，對(duì)護(hù)士的護(hù)理要求提出較高要求。我國(guó)血液凈化中心護(hù)士工作量大，分工不明確，護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能參差不齊，使得血液凈化中心存在眾多安全隱患和護(hù)理缺陷。因本文擬將無(wú)縫隙護(hù)理管理用于血液凈化中心的護(hù)理工作中，現(xiàn)將療效報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以我院血液凈化中心為研究科室，隨機(jī)選擇血液凈化中心內(nèi)護(hù)士12名，職稱(chēng)為5名護(hù)師，5名主管護(hù)師，2名副主任護(hù)師。文化程度為本科9名、大專(zhuān)3名。護(hù)士工作年限為7~30年，平均護(hù)齡18.41±7.7年，年齡29~48歲，平均年齡38.08±6.81歲。

1.2無(wú)縫隙護(hù)理管理方法

1.2.1建立管理團(tuán)隊(duì)。以副主任護(hù)師為督導(dǎo)員，主管護(hù)師為組長(zhǎng)，護(hù)師為組員組成管理團(tuán)隊(duì)。督導(dǎo)員責(zé)任為根據(jù)科室目前人員、現(xiàn)狀，提出管理目標(biāo)，負(fù)責(zé)解決技術(shù)性難題，考核各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)召開(kāi)會(huì)議，確定需要解決的問(wèn)題，修訂各項(xiàng)操作規(guī)范。組員負(fù)責(zé)記錄、統(tǒng)計(jì)護(hù)理中存在的問(wèn)題，執(zhí)行日常護(hù)理工作。1.2.2規(guī)范流程。主任查房后，經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑及治療方案，如透析模式、置換液配方、抗凝方式、超濾量等。護(hù)士負(fù)責(zé)醫(yī)囑的執(zhí)行。1.2.3護(hù)理交接。我血液凈化中心工作分為常規(guī)血液透析工作和多科室合作模式下的CRRT工作，這就對(duì)護(hù)士的護(hù)理交接提出眾多要求。常規(guī)血液透析工作要求血液凈化中心和病區(qū)責(zé)任護(hù)士交接患者生命體征、皮膚狀況、目前用藥、管道在位及轉(zhuǎn)運(yùn)方式和正在使用中的急救設(shè)備、器械、物品等，多科室合作CRRT模式中要求血液凈化中心CRRT護(hù)士與病區(qū)責(zé)任護(hù)士除了患者的一般生命體征情況外，還需交接醫(yī)囑執(zhí)行情況，CRRT記錄及各項(xiàng)標(biāo)本采集情況，患者的治療情況:治療模式、治療時(shí)間、抗凝劑的使用情況、超濾預(yù)設(shè)量及已完成的超濾量情況、濾器凝血程度、各項(xiàng)壓力參數(shù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺部位或深靜脈置管部位情況等。搶救儀器及物品備用情況及治療過(guò)程中患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。1.2.4質(zhì)量監(jiān)控。（1）督導(dǎo)員負(fù)責(zé)監(jiān)控整體護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行度。（2）組長(zhǎng)評(píng)價(jià)血液凈化機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)，各項(xiàng)指數(shù)的設(shè)置合理性，觀察患者有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥，現(xiàn)場(chǎng)排查和解決臨床問(wèn)題。（3）組員負(fù)責(zé)巡視患者，執(zhí)行護(hù)理醫(yī)囑，整理護(hù)理中的問(wèn)題，掌握患者生命體征。1.2.5安全排查。（1）護(hù)理標(biāo)識(shí)：將透析記錄單（CRRT記錄單）及護(hù)理評(píng)估單，懸掛患者床頭醒目位置；打印標(biāo)簽，替代手寫(xiě)配方，便于識(shí)別；血液凈化的機(jī)器上制作明顯操作引導(dǎo)標(biāo)示，同時(shí)在每臺(tái)機(jī)器邊貼上使用說(shuō)明，便于護(hù)士操作，CRRT治療時(shí)將CRRT護(hù)士聯(lián)系電話留在機(jī)器醒目位置，便于聯(lián)系。（2）加強(qiáng)培訓(xùn)：每月組織護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容有：《護(hù)理安全管理制度》、《護(hù)理不良事件分級(jí)及報(bào)告制度》及《專(zhuān)科護(hù)理中常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案》等。在理論講解中，結(jié)合血液凈化中心實(shí)際情況，指導(dǎo)護(hù)士如何分析科室存在的護(hù)理安全問(wèn)題，根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)共同制定改進(jìn)措施。并定期進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋，每季度每人會(huì)進(jìn)行一次護(hù)理安全相關(guān)制度的考核。

【關(guān)鍵詞】橫紋肌溶解癥腎功能衰竭急性血液凈化護(hù)理

【摘要】橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis，RM)合并急性腎功能衰竭(ARF)是由創(chuàng)傷、中毒等原因引起。由于橫紋肌溶解，大量肌紅蛋白(Mb)經(jīng)腎臟排泄時(shí)極易形成管型并阻塞腎小管，加上其他有毒物質(zhì)的綜合作用，因此常發(fā)生少尿型急性腎功能衰竭，且其發(fā)病率及死亡率均較高。從2005至2007年我院血液凈化中心共收治了7例此類(lèi)患者，并對(duì)他們進(jìn)行了血液凈化治療與精心的護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、臨床資料

1.1一般資料本組7例患者，男6例，女1例，年齡17～80歲，平均年齡（38.5±23.4）歲。其中中毒2例，全身多發(fā)傷1例，因房屋倒塌致全身多處擠壓傷1例，藥物引起者1例，酒精中毒1例，惡性腫瘤患者1例。均符合RM致ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有引起橫紋肌溶解的病史并伴有肌無(wú)力、肌痛、尿量減少的表現(xiàn)。②血清CPK值急劇升高至正常值的5倍以上。③BUN、Scr進(jìn)行性升高，伴有高鉀、代謝性酸中毒等。本組患者血液凈化前實(shí)驗(yàn)室檢查：血BUN（24.14±10.03）mmol/L，Scr（720.71±276.30）μmol/L，CPK>8000U/L，Scr（729.29±844.84）U/L，AST（1461.71±1517.48）U/L，K+（5.11±1.50）mmol/L。

1.2方法在進(jìn)行血液凈化前先做血液常規(guī)項(xiàng)目檢查，根據(jù)病情確定予以血液透析濾過(guò)合并血漿置換或單獨(dú)的血液透析濾過(guò)治療。血漿置換采用簡(jiǎn)易膜式置換法，使用德國(guó)費(fèi)森尤斯血漿置換器。本組1例采用血液透析濾過(guò)合并血漿置換法，其余6例均行間歇性血液透析濾過(guò)治療，機(jī)器為瑞典金寶公司及德國(guó)費(fèi)森尤斯公司血濾機(jī)，德國(guó)費(fèi)森尤斯AV600血濾器，碳酸氫鹽置換液。血液透析濾過(guò)選擇前稀釋?zhuān)?h/d，置換液大于30L/次，并根據(jù)水腫情況決定超濾量，待病情穩(wěn)定后改為3次/周，直至病情好轉(zhuǎn)。

1.3結(jié)果1例酒精中毒患者治療及時(shí)，痊愈出院；2例中毒患者及1例多發(fā)傷患者好轉(zhuǎn)出院；其余3例ALT、AST、CPK、BUN、Scr均有顯著下降，但因病情嚴(yán)重未能好轉(zhuǎn)，最后均合并多臟器功能衰竭死亡。

血液凈化是治療腎病的主要方式之一。在治療過(guò)程中，通過(guò)血液透析和體外循環(huán)實(shí)現(xiàn)腎功能，但血液透析難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，如操作不當(dāng)將威脅患者生命安全[1]。本文旨在探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在血液凈化中心的應(yīng)用效果，特收集我院收治的60例血液透析患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1一般資料及方法

1.1一般資料。選取2018年1月～2018年5月于我院接受血液透析患者60例，采取隨機(jī)分組方式將其分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組各30例；對(duì)照組男19例，女11例，年齡22～69歲，平均年齡（45.5±3.7）歲；觀察組男17例，女13例，年齡24～69歲，平均年齡（46.5±3.5）歲，兩組患者年齡、性別差異較小具有可比性（P＞0.05）。1.2方法。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，給予患者常規(guī)治療和生理護(hù)理；觀察組在常規(guī)服務(wù)基礎(chǔ)上增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，其具體措施如下：①成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組。小組成員日常應(yīng)定期組織交流溝通會(huì)議，多閱讀相關(guān)資料文獻(xiàn)，整理以往案例，并總結(jié)其中存在的風(fēng)險(xiǎn)，提前制定好預(yù)防措施。②加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)定期組織可是護(hù)理人員參與風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)能力和應(yīng)急能力，同時(shí)，不斷提升護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技能，熟練掌握透析器操作方式和停水、停電、破膜、凝血等應(yīng)急預(yù)案，以保證透析器操作連貫性。③加強(qiáng)安全管理監(jiān)督。風(fēng)險(xiǎn)管理小組組長(zhǎng)，應(yīng)嚴(yán)格把控護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量，每日對(duì)護(hù)理人員操作進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)安全隱患，應(yīng)及時(shí)督促改正。④合理排班。醫(yī)院應(yīng)對(duì)護(hù)理人員工作時(shí)間進(jìn)行合理安排，采取倒班、輪休等制度，保證護(hù)理人員休息時(shí)間。⑤加強(qiáng)儀器保養(yǎng)?？剖覒?yīng)不斷完善儀器保養(yǎng)制度，定期對(duì)血液透析儀器進(jìn)行保養(yǎng)，并將保養(yǎng)工作切實(shí)落實(shí)到具體人員身上，保養(yǎng)后需做好保養(yǎng)記錄，以便后期查證。⑥建立溝通渠道。護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)多和患者溝通交流，并及時(shí)對(duì)患者不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，提前告知患者家屬患者治療過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，積極告知患者治療流程，讓患者有序治療。1.3觀察指標(biāo)。①護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：由護(hù)理人員向患者發(fā)放由醫(yī)院統(tǒng)一編制的護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，患者可根據(jù)護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度進(jìn)行護(hù)理滿意度打分，問(wèn)卷調(diào)查總分為100分，＜60分為不滿意，60～80分為滿意，＞80分為非常滿意。②對(duì)兩組患者不規(guī)范護(hù)理、透析不當(dāng)、醫(yī)囑不當(dāng)、護(hù)理投訴等意外事件進(jìn)行觀察記錄。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比。對(duì)照組護(hù)理滿意度為76.67%，觀察組護(hù)理滿意度為96.67%，護(hù)理滿意度對(duì)比，觀察組更高（P＜0.05）。2.2兩組不良事件發(fā)生率對(duì)比。對(duì)照組和觀察組不良事件發(fā)生率分別為86.67%、16.67%，不良事件發(fā)生率對(duì)比，觀察組更低（P＜0.05）；見(jiàn)附表。

3討論

1資料與方法

1.1一般資料：在本次研究中，對(duì)于我院的血液凈化中心需要通過(guò)使用血液透析進(jìn)行治療的患者在實(shí)施治療的過(guò)程中，需要選擇在2014年2月至2015年2月間的患者100例作為研究對(duì)象。在患者的性別方面，男性患者以及女性患者在數(shù)量方面分別為57例以及43例。同時(shí)在患者的年齡方面，患者的年齡段為22~67歲，患者的中位年齡為49歲。按照在本次研究中對(duì)于患者實(shí)施護(hù)理手段的不同，將所有的患者分為管理組以及常規(guī)組，每組患者在數(shù)量方面，均為50例。對(duì)于兩組患者的性別、年齡以及病程等一般資料進(jìn)行分析后我們可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者的一般資料并無(wú)顯著性的差異，因此在臨床接受治療的過(guò)程中游客不惜。

1.2護(hù)理方法：對(duì)于常規(guī)組患者，在對(duì)于患者實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，需要使用常規(guī)的護(hù)理措施對(duì)于患者進(jìn)行護(hù)理。而管理組患者在使用和常規(guī)組患者完全相同的常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，需要通過(guò)護(hù)理安全管理的方法對(duì)于患者實(shí)施護(hù)理。護(hù)理安全管理主要需要對(duì)于患者實(shí)施如下兩方面的護(hù)理內(nèi)容：

1.2.1護(hù)理安全管理過(guò)程中的管理因素：對(duì)于護(hù)理安全管理的相關(guān)因素方面，首先需要注意的是護(hù)理人員方面的因素。在此過(guò)程中，護(hù)理人員必須要有著上崗資格證書(shū)，同時(shí)也有著相應(yīng)的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及過(guò)硬的護(hù)理理論知識(shí)，對(duì)于在護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的各種意外以及突發(fā)狀況均能夠進(jìn)行較好的解決，同時(shí)對(duì)于在實(shí)施血液凈化過(guò)程中的血液凈化設(shè)備的使用也能夠有著清晰的認(rèn)識(shí)。在患者的易怒方面，由于血液凈化的時(shí)間往往較長(zhǎng)，因此在實(shí)際的對(duì)于患者實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，可以注意到對(duì)于相關(guān)的不良情緒進(jìn)行關(guān)注，并對(duì)于患者在實(shí)際的護(hù)理過(guò)程中，出現(xiàn)的不良情緒實(shí)施有針對(duì)性的解決幫助患者能夠更好的接受護(hù)理。而對(duì)于護(hù)理的模式以及護(hù)理的質(zhì)量方面，目前我們可以發(fā)現(xiàn)，在較多的醫(yī)院中仍然沒(méi)有對(duì)于護(hù)理模式以及護(hù)理質(zhì)量制定出相應(yīng)的管理制度。

1.2.2在實(shí)施護(hù)理安全管理過(guò)程中所需使用的管理對(duì)策：針對(duì)在對(duì)于患者實(shí)施護(hù)理安全管理過(guò)程中的相關(guān)因素，我們發(fā)現(xiàn)在實(shí)際的對(duì)于患者進(jìn)行護(hù)理安全管理的過(guò)程中，可以加強(qiáng)對(duì)于護(hù)理人員的培訓(xùn)工作，通過(guò)這種方式，能夠顯著的改進(jìn)護(hù)理人員對(duì)于患者實(shí)施護(hù)理過(guò)程中的相關(guān)護(hù)理技能，同時(shí)必須要引導(dǎo)護(hù)理人員能夠和患者之間進(jìn)行較好的溝通，并對(duì)于護(hù)理人員進(jìn)行心理干預(yù)方面的培訓(xùn)，通過(guò)這種方式能夠顯著的改善患者在進(jìn)行血液透析過(guò)程中出現(xiàn)的不良心理狀態(tài)等情況。針對(duì)這種情況的出現(xiàn)，可以再是實(shí)際的實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，實(shí)施相應(yīng)的有針對(duì)性的管理對(duì)策。

1.2.3對(duì)于護(hù)理環(huán)境進(jìn)行關(guān)注：尤其是護(hù)理人員對(duì)于患者的護(hù)理環(huán)境需要進(jìn)行關(guān)注，對(duì)于護(hù)理環(huán)境中出現(xiàn)的諸如護(hù)理環(huán)境不達(dá)標(biāo)等問(wèn)題，可以進(jìn)行有針對(duì)性的管理，讓患者能夠在一種整潔衛(wèi)生的環(huán)境之中接受護(hù)理。而對(duì)于在患者護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的各種意外事件，醫(yī)院也需要制定出相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案以及規(guī)章制度，通過(guò)這種方法也可以幫助患者在實(shí)際的護(hù)理過(guò)程中若出現(xiàn)了意外事件，也能夠較好的對(duì)于這些意外事件進(jìn)行解決，對(duì)于患者有著重要意義。

1病例介紹

病人，男，38歲，因頭暈、乏力半年余，加重伴嗜睡10余天于1997年4月28日收入我院腎內(nèi)科，診斷為慢性腎炎、腎功能不全(尿毒癥期)。住院期間行胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎，血紅蛋白76g/L～85g/L，給予規(guī)律血液透析，每周3次，糾正貧血等對(duì)癥處理后癥狀緩解。于1997年5月13日行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，傷口甲級(jí)愈合，5月26日出院。出院后在我院門(mén)診行血液透析，每周2次，病情尚平穩(wěn)，但血壓波動(dòng)在21.33kPa～26．67kPa／12．00kPa～16.00kPa。遵醫(yī)囑根據(jù)血壓情況口服開(kāi)博通，每日12.5mg～25mg。于1998年3月22日進(jìn)食蔬菜后出現(xiàn)嘔吐、解黃色稀水便，伴頭暈、乏力，無(wú)明顯發(fā)熱、腹痛，未作任何診治，也未報(bào)告透析室醫(yī)生。3月24日08：00行血液透析治療，常規(guī)肝素化，首次劑量12mg，每小時(shí)追加8mg，共兩次。上次透析后體重42.8kg，此次透析前體重42kg。病人每日尿量1500ml～2000ml，因此超濾量定為0。透析開(kāi)始血壓17.33/13.33kPa，血液透析至3h時(shí)，血壓下降為12.00/8.00kPa，無(wú)惡心、嘔吐，給予50%葡萄糖100ml、生理鹽水300ml靜脈輸注后，血壓上升至14.67/8.00kPa。病人訴心前區(qū)不適，即行心電圖檢查，顯示頻發(fā)早搏，予以吸氧2L/min。透析至將近4h，血壓再次下降為12.00/8.00kPa，經(jīng)醫(yī)生同意提前10min回血，結(jié)束透析，透析后血壓16.00/10.67kPa。囑病人在透析室留觀。30min后，病人出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，量約250ml。立即給予魚(yú)精蛋白30mg加入生理鹽水20ml靜脈注射，以中和肝素。50min后第2次嘔血，量約800ml，急診收入腎內(nèi)科，血壓14.00/6.00kPa，脈搏119/min，予以心電監(jiān)護(hù)，留置胃管，記錄出入量，急配血400ml，并靜脈注射絡(luò)賽克40ml，肌肉注射立止血1000U，每12h給1次。凝血酶400U加入冰鹽水100ml中胃管內(nèi)注入，每6h給1次。根據(jù)病情臨時(shí)靜脈注射止血敏、止血芳酸，補(bǔ)液1800ml。至3月25日，胃管抽吸出130ml淡紅色液體，腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常，輸全血400ml，補(bǔ)液1500ml。26日無(wú)咖啡樣液體排出，血壓20.00/15.00kPa，拔除胃管，行胃鏡檢查，結(jié)果示球部、胃竇、胃體明顯充血水腫滲出，膜狀滲出物附著，未見(jiàn)血跡。27日血液透析，采用速避凝0.4ml抗凝，透析過(guò)程順利，未再發(fā)生消化道出血。4月3日出院，仍在門(mén)診行規(guī)律血液透析。

2討論

2.1據(jù)報(bào)道［1］，尿毒癥病人3%～7%死于上消化道大出血。小量而持續(xù)性的消化道出血較常見(jiàn)，每日約6ml［2］。主要原因是尿毒癥毒素刺激或透析使用肝素造成，也偶有較明顯的消化道出血，且可出現(xiàn)于消化道的任何部位，其原因與非尿毒癥病人相同，包括反流性食管炎、胃炎和胃、十二指腸潰瘍。此例病人兩日前有飲食不當(dāng)引起嘔吐、腹瀉病史，后經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為急性胃炎。在血液透析時(shí)全身肝素化情況下，加重了上消化道出血，且出血量較大，引起血壓下降。

2.2此病人性格內(nèi)向，沉默寡言，就醫(yī)態(tài)度消極。平時(shí)血壓偏高，波動(dòng)在21.33kPa～26．67kPa/12.00kPa～16.00kPa之間，此次透析開(kāi)始血壓僅為17.33/12.00kPa，即引起醫(yī)護(hù)人員注意，透析中多次詢(xún)問(wèn)原因，并未說(shuō)明，直至嘔血才說(shuō)出曾有嘔吐、腹瀉2d病史。此病例提示我們，對(duì)門(mén)診透析病人無(wú)法做到連續(xù)病情觀察，要想提高此類(lèi)病人的生存質(zhì)量，首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的自我護(hù)理指導(dǎo)，內(nèi)容包括有計(jì)劃地進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣教、飲食衛(wèi)生宣教及基本自我護(hù)理技能的訓(xùn)練。其次，透析前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)近幾天有無(wú)任何不適，注意鑒別影響透析的因素。透析中出現(xiàn)與超濾不相關(guān)的低血壓，應(yīng)警惕消化道內(nèi)出血。加強(qiáng)透析后的病情觀察及護(hù)理，尤其對(duì)無(wú)人陪伴的病人，透析后應(yīng)留其在透析室休息30min至1h。

2.3尿毒癥期病人依賴(lài)規(guī)律血液透析生存，致使大多數(shù)病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，加重了因病造成的心理壓抑感。因此，在做好透析治療的同時(shí)，仍須加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助病人樹(shù)立生活的信心。

【關(guān)鍵詞】腹膜透析

對(duì)于終末期腎衰(ESRD)患者，目前的治療方法主要仍是透析療法，由于血透設(shè)備限制和費(fèi)用高，比較多的患者選擇腹透治療，防治腹透并發(fā)癥是提高腹透效果的關(guān)鍵。現(xiàn)對(duì)2004年4月至2008年4月因尿毒癥行持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)治療的60例患者的臨床資料，作一回顧性分析，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組60例，其中男33例，女27例，年齡29～74歲(平均59.2歲)，腹膜透析時(shí)間3～48個(gè)月(平均23.3個(gè)月)?；A(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎39例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病10例，梗阻性腎病1例。本組患者均合并有高血壓。

1.2方法