導(dǎo)語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

作者簡介：賈云杰（1982―），新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院圖書館助理館員；劉林霞（1980―），新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院圖書館館員；浮肖肖（1984―），新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院圖書館助理館員。

循證醫(yī)學(xué) （ Evidence-based medicine，EBM），又稱實證醫(yī)學(xué)，是遵循臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程和理念。著名臨床流行病學(xué)家Sacket D 教授將 EBM 定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定病人的治療措施”[1]。

循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代信息學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)相結(jié)合的典范，其核心思想是任何臨床醫(yī)療決策的制定都應(yīng)以最新的系統(tǒng)評價結(jié)果為科學(xué)依據(jù)，而不能單憑醫(yī)生的臨床經(jīng)驗或依據(jù)少量相關(guān)文獻(xiàn)信息來決定病人的診治方案。循證醫(yī)學(xué)主要方法是檢索關(guān)于某種疾病診療方案的隨機(jī)對照實驗，運(yùn)用現(xiàn)代信息學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)方法對實驗結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評價或分析（Meta―analysis），得出評價結(jié)果，為臨床研究和醫(yī)療決策提供可靠又準(zhǔn)確的科學(xué)證據(jù)。臨床醫(yī)務(wù)人員要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)決定診療決策，需要醫(yī)學(xué)圖書館員利用圖書館豐富的信息資源、嫻熟的檢索技術(shù)和科學(xué)的統(tǒng)計方法對文獻(xiàn)信息進(jìn)行辨別和評判，篩選確切的文獻(xiàn)，并對其進(jìn)行加工、分析和凝練，形成更高層次的信息產(chǎn)品，從而更好地幫助醫(yī)生獲得最佳的醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，循證醫(yī)學(xué)研究應(yīng)該一種多學(xué)科相互融合、相互協(xié)作的跨學(xué)科科研模式，在這種研究模式下，高校圖書館的情報服務(wù)機(jī)構(gòu)為臨床醫(yī)生提供的循證醫(yī)學(xué)情報信息服務(wù)，就必須適應(yīng)循證醫(yī)學(xué)這種新興學(xué)科的特點，所需的情報資源必須經(jīng)過多學(xué)科人員協(xié)同式的信息挖掘、信息整合，才能為醫(yī)生提供有價值的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)。

1 國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)情報服務(wù)的現(xiàn)狀

“國外循證醫(yī)學(xué)環(huán)境下醫(yī)學(xué)院校圖書館的信息服務(wù)開展較早，目前已形成一定的模式。我國對于循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)發(fā)展模式的探討尚處于初步階段，發(fā)展機(jī)制還不健全，亟須在循證醫(yī)學(xué)實踐中逐步完善”[2]。

我國循證醫(yī)學(xué)起步較晚，但發(fā)展很快。1999年，我國在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國循證醫(yī)學(xué)（Cochrane）中心，并加入了國際循證醫(yī)學(xué)（Cochrane）協(xié)作網(wǎng)，這些舉措使循證醫(yī)學(xué)得到了更多的關(guān)注，極大地促進(jìn)了我國循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)研究有自己固有的模式：“以建立循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)咨詢中心為服務(wù)基礎(chǔ)，以部分中心成員進(jìn)入病房主動參與臨床實踐為輔助于段。服務(wù)過程分為；獲取問題、查詢證據(jù)、服務(wù)質(zhì)量評價等三個階段，通過服務(wù)質(zhì)量評價階段，中心成員既可以跟蹤所提供證據(jù)在臨床實踐中的有用性，也可以根據(jù)反饋對臨床情報服務(wù)工作進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)”[3]。在循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)過程中需要建立良好的溝通機(jī)制，主要體現(xiàn)在臨床證據(jù)的檢索、評價和提供整個過程，最終滿足醫(yī)師的臨床需要。

醫(yī)學(xué)圖書館及情報信息服務(wù)機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識和掌握循證醫(yī)學(xué)的三個階段模式，有利于在循證過程中深入了解循證醫(yī)學(xué)中存在的信息轉(zhuǎn)化障礙，從而有針對性地開展相關(guān)信息服務(wù)，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)中系統(tǒng)評價的順利進(jìn)行。但由于在循證醫(yī)學(xué)研究中涉及醫(yī)學(xué)信息技能、臨床信息技能、預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生、生物信息學(xué)及衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)等多個學(xué)科領(lǐng)域，因此，為循證醫(yī)學(xué)提供信息服務(wù)就需要具有較高信息技術(shù)素養(yǎng)，交流溝通能力，以及多學(xué)科縱深背景的復(fù)合型知識人才。但作為一個學(xué)科館員或者情報人員往往達(dá)不到多學(xué)科知識的要求，這就需要按照以上幾個方面的需要創(chuàng)立協(xié)同化科研情報服務(wù)團(tuán)隊，從團(tuán)隊的學(xué)科建設(shè)、服務(wù)模式、服務(wù)途徑等幾個方面來創(chuàng)新現(xiàn)有的情報信息服務(wù)策略，從而為國內(nèi)醫(yī)學(xué)圖書館、信息服務(wù)機(jī)構(gòu)組建循證醫(yī)學(xué)協(xié)同化情報服務(wù)團(tuán)隊及創(chuàng)新信息服務(wù)的新模式提供參考。

2 組建協(xié)同化循證醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊及完善相關(guān)信息資源

2.1 組建協(xié)同化循證醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊

當(dāng)前很多高校圖書館情報機(jī)構(gòu)的人才結(jié)構(gòu)配備不合理、信息資源保障體系不完善、服務(wù)行為不規(guī)范、服務(wù)模式缺乏新意、信息服務(wù)內(nèi)容不深入、服務(wù)范圍狹窄等[4]，這些誤區(qū)容易導(dǎo)致圖書館的服務(wù)成為形象工程，影響高校圖書館的長遠(yuǎn)發(fā)展。因此，對組建協(xié)同化循證醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊、完善相關(guān)數(shù)據(jù)庫信息資源系統(tǒng)進(jìn)行研究，并根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題提出相應(yīng)的解決對策，具有重要的科學(xué)意義和實際指導(dǎo)作用。

2.1.1 有針對性地引進(jìn)高素質(zhì)人才。①選擇具有圖書館情報學(xué)專業(yè)知識，專業(yè)技能強(qiáng)，業(yè)務(wù)素質(zhì)高的人才。②根據(jù)高校的學(xué)科優(yōu)勢或者學(xué)科特色選擇對口學(xué)科背景深，熟悉相關(guān)專業(yè)發(fā)展動態(tài)、發(fā)展前沿的人才。③選擇既有一定的醫(yī)學(xué)背景，又熟練圖書館情報專業(yè)知識和技能，可塑性強(qiáng)的復(fù)合型人才，為臨床醫(yī)生提供針對性的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)。

2.1.2 加強(qiáng)對現(xiàn)有人才的開發(fā)，提升其綜合水平。在現(xiàn)有情報人員潛能開發(fā)方面，高校情報服務(wù)機(jī)構(gòu)在人才、資金、技術(shù)等有限的條件下，必須不斷加強(qiáng)現(xiàn)有人才的開發(fā)，提升其綜合水平。①從現(xiàn)有的人員中選拔既有一定的醫(yī)學(xué)背景又有圖書情報專業(yè)知識和技能的情報人員進(jìn)行開發(fā)和培養(yǎng)，強(qiáng)化信息服務(wù)職業(yè)素養(yǎng)教育；加強(qiáng)對館員工作中的主動性、個性化、增值意識的培養(yǎng)；提升情報服務(wù)質(zhì)量的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括知識發(fā)現(xiàn)、知識挖掘、數(shù)掘融合、推送技術(shù)、智能搜索等能力的培訓(xùn)，為用戶提供所急需的、個性化的、深層次的循證醫(yī)學(xué)信息等。②情報服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為情報人員提供相關(guān)學(xué)科知識學(xué)習(xí)的機(jī)會，加深其對相關(guān)學(xué)科的了解，特別是醫(yī)學(xué)、生物信息學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)等，能熟練地運(yùn)用計算機(jī)分析數(shù)據(jù)，并樹立他們終生學(xué)習(xí)的理念，確保情報人員的知識和能力不落伍，能及時掌握科研發(fā)展動態(tài)，從而更好地為臨床醫(yī)生提供相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)。

2.2 循證醫(yī)學(xué)相關(guān)信息資源的建設(shè)

圍繞協(xié)同化循證醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊，調(diào)查統(tǒng)計不同科研團(tuán)隊的特色信息資源需求，以最大限度地滿足各個循證醫(yī)學(xué)科研團(tuán)隊信息需求為前提，建設(shè)具有特色的數(shù)據(jù)庫信息資源，他是開展面向循證醫(yī)學(xué)協(xié)同化情報服務(wù)的基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為高校圖書館在建設(shè)本校特色數(shù)據(jù)庫資源體系時勿追求“ 大而全”，而是從學(xué)?；蛘吒綄籴t(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科，以及重點學(xué)科，相關(guān)協(xié)同化循證醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊的信息需求等方面，要以“協(xié)調(diào)匹配、彰顯特色、成本節(jié)約、合理配置”為原則[5]，構(gòu)建有自己特色的文獻(xiàn)信息資源體系。同時，要盡可能地加強(qiáng)對數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)資源的整合，建立一個集所有或大部分?jǐn)?shù)據(jù)資源的網(wǎng)絡(luò)化平臺、檢索界面，方便科研人員熟悉、利用數(shù)據(jù)庫資源[6]。[HJ1.25mm]

3 創(chuàng)新循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的新模式

3.1 組建協(xié)同化循證醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊

醫(yī)學(xué)情報服務(wù)機(jī)構(gòu)組建成協(xié)同化循證醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊，完善相關(guān)數(shù)據(jù)庫信息資源建設(shè)以后，利用資源、技術(shù)和人才優(yōu)勢，積極開展情報信息服務(wù)，建立循證醫(yī)學(xué)情報信息匯集與分析平臺與機(jī)制，運(yùn)用信息推送技術(shù)為循證醫(yī)學(xué)科研提供定題服務(wù)，共建共享信息資源，及時全面地傳遞、交流發(fā)展態(tài)勢，為科研團(tuán)隊和科研人員提供一個共同交流、學(xué)習(xí)、合作和制定計劃的平臺。

3.2 為循證醫(yī)學(xué)科研團(tuán)隊提供個性化情報信息

情報服務(wù)人員通過與臨床醫(yī)生的溝通與交流，全面客觀地分析醫(yī)生的循證醫(yī)學(xué)信息需求，通過相關(guān)信息情報收集、挖掘、知識發(fā)現(xiàn)等技術(shù)，對所收集情報信息資源進(jìn)行篩選、統(tǒng)計分析和系統(tǒng)評價，為循證醫(yī)學(xué)科研團(tuán)隊提供必要的、個性化的情報信息。通過交流反饋，持續(xù)跟蹤醫(yī)生的信息需求，定期向醫(yī)生提供最新動態(tài)的循證醫(yī)學(xué)實踐信息和醫(yī)學(xué)信息分析評價等，為循證醫(yī)學(xué)發(fā)展提供多方位的循證服務(wù)支撐。

3.3 為循證醫(yī)學(xué)科研工作者提供必要的知識服務(wù)

情報服務(wù)人員利用信息資源和信息技術(shù)優(yōu)勢，應(yīng)快速、準(zhǔn)確地為循證醫(yī)學(xué)科研工作的各階段，提供必要的知識服務(wù)。從循證醫(yī)學(xué)科研項目的定題、實施、系統(tǒng)評價以及科研成果的應(yīng)用，為循證醫(yī)學(xué)科研團(tuán)隊提供可持續(xù)的、有針對性的情報信息服務(wù)。

篇2

【關(guān)鍵詞】 循證護(hù)理；臨床實習(xí)；作用；意義

近幾年來循證護(hù)理觀念在護(hù)理領(lǐng)域逐漸興起。循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù)，以臨床實踐為指南，改變了傳統(tǒng)臨床護(hù)士以經(jīng)驗和直覺為主的習(xí)慣和行為。循證護(hù)理（Evigence-based nursing，EBN）是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。對護(hù)理學(xué)科而言，循證護(hù)理將護(hù)理研究和護(hù)理實踐有機(jī)地結(jié)合起來，使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè)。因此，循證護(hù)理對護(hù)生臨床實習(xí)有著重要的作用和意義。

一、循證護(hù)理的產(chǎn)生背景與概念

1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)（Evigence-based medicine，EBM）這一術(shù)語，1992年加拿大Lsackett等對循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保?。‥vidence-based healthcare），不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護(hù)理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實證來決策的新理念。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生既發(fā)揚(yáng)了西方自然科學(xué)實驗與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對患者個人價值觀和期待的重視。

循證護(hù)理的產(chǎn)生源于循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM），1991年由加拿大McMaster大學(xué)Alba piceuso教授提出，其觀點迅速得到普遍關(guān)注與研究，循證護(hù)理意為“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”，可定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制訂護(hù)理措施。[1]

二、循證護(hù)理的實施步驟

1、尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化； 例如：長期臥床病人壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施。

2、根據(jù)所提出的問題進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，以尋找來源于研究的外部證據(jù)；例如：通過各種渠道尋找關(guān)于長期臥床病人產(chǎn)生壓瘡的原因，以及發(fā)生發(fā)展機(jī)制等各種權(quán)威文獻(xiàn)及資料。

3、對科研證據(jù)的有效性和推廣性進(jìn)行審慎評審； 例如：對找到的各種資料進(jìn)行一個科學(xué)的評價，判斷其真實性與可利用價值。

4、將所獲得的科研證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，即將科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)作出符合病人需求的護(hù)理計劃；例如：利用所搜集到的有價值的資料結(jié)合病人的實際情況，制定相應(yīng)的護(hù)理計劃，并對該計劃進(jìn)行一個科學(xué)的評價。

5、實施該護(hù)理計劃，并通過自評、同行評議、評審等方式監(jiān)測臨床證據(jù)的實施效果。例如：根據(jù)已制定的護(hù)理計劃，對患者實施正確的護(hù)理操作。最后對整個護(hù)理過程進(jìn)行一個完整的總結(jié)。

三、循證護(hù)理在臨床實習(xí)中的作用

1、幫助學(xué)生逐步適應(yīng)臨床實習(xí)生活

在護(hù)理學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生們在學(xué)習(xí)了大量的書本知識后，直接接觸臨床實踐，有時候并不能馬上適應(yīng)，反而感到手足無措。而循證護(hù)理是理論與實踐的結(jié)合，它可以幫助學(xué)生進(jìn)行一個理論與實踐的過渡。例如：在初次進(jìn)行穿刺操作時，學(xué)生們可以提前記憶關(guān)于穿刺操作的理論過程及穿刺過程中的注意事項，在進(jìn)行操作前做到心中有數(shù)，在穿刺過程中，可以在腦中回憶相關(guān)知識，減少出錯。這樣循環(huán)往復(fù)，逐步實現(xiàn)由理論向?qū)嵺`的過渡，使學(xué)生們臨床實習(xí)的效果更好。

2、幫助學(xué)生在臨床實習(xí)中主動發(fā)現(xiàn)問題，解決問題

在臨床實習(xí)的過程中學(xué)生們面對的是真實的患者，每一個患者都有可能會得有某種疾病并伴有多種并發(fā)癥，例如：糖尿病患者就有可能并發(fā)糖尿病性眼病，糖尿病性心臟病，糖尿病性腎病，糖尿病足等多種并發(fā)癥。循證護(hù)理可以幫助學(xué)生針對已知并發(fā)癥執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理操作，也可幫助學(xué)生在護(hù)理操作中及時發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥，并制定相對應(yīng)的護(hù)理計劃，幫助患者減輕痛苦，促進(jìn)健康。因此循證護(hù)理在臨床實習(xí)中的應(yīng)用，可以幫助學(xué)生提高將理論運(yùn)用到實踐中的能力，培養(yǎng)學(xué)生的綜合護(hù)理素質(zhì)。

3、提高臨床實習(xí)的質(zhì)量

循證護(hù)理以護(hù)理理論為依據(jù)，以護(hù)理實踐為指導(dǎo)，改變了傳統(tǒng)護(hù)理工作中僅僅以經(jīng)驗為主的護(hù)理方法，將護(hù)理工作中的各個環(huán)節(jié)提升到更加科學(xué)的層次，極大地提升了護(hù)理質(zhì)量。在臨床實習(xí)的過程中，將循證護(hù)理的科學(xué)方法運(yùn)用在護(hù)士規(guī)劃化培訓(xùn)、護(hù)理查房乃至護(hù)理實踐的各個環(huán)節(jié)中，讓護(hù)生們在實習(xí)過程中充分理解循證護(hù)理的深刻涵義，提升臨床實習(xí)的質(zhì)量。

四、循證護(hù)理在臨床實習(xí)中的意義

1、對臨床實習(xí)護(hù)生的意義

循證護(hù)理受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生，給護(hù)理學(xué)科帶來了極大的發(fā)展，對護(hù)理學(xué)科而言在臨床實習(xí)中運(yùn)用循證護(hù)理的科學(xué)方法，有助于護(hù)生將護(hù)理理論與護(hù)理實踐靈活地結(jié)合運(yùn)用，使護(hù)理理論在護(hù)理實踐中發(fā)揮更大的作用，同時在護(hù)理實踐中對護(hù)理理論有更廣泛的涉獵和更深的理解，這樣學(xué)生們才會在臨床實習(xí)中有所提高。

2、對帶教老師的意義

循證護(hù)理是一種將權(quán)威的護(hù)理研究與護(hù)理實踐相互結(jié)合的科學(xué)，將循證護(hù)理的科學(xué)方法教授于學(xué)生，不僅能培養(yǎng)學(xué)生們評判性思維的養(yǎng)成，也能鼓勵學(xué)生在遇到不懂的問題時能主動思考，主動求知。這樣既能減輕帶教老師的負(fù)擔(dān)，又使教學(xué)效果得到了提高。

3、對患者的意義

對患者來說，科學(xué)的護(hù)理方法既能減輕患者的痛苦，又能使患者的治療效果加倍，增加了患者對治療的依從性的同時又能從一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此循證護(hù)理在臨床上的運(yùn)用，對患者來說也有十分重要的意義。

五、總結(jié)

循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)將臨床實踐中的實際問題與科研結(jié)果和臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗和間接理論知識在實踐中的綜合應(yīng)用，確保護(hù)理人員能有效地提高護(hù)理質(zhì)量，減輕病人痛苦，節(jié)約衛(wèi)生資源。

循證護(hù)理自產(chǎn)生以來對護(hù)理學(xué)科的發(fā)展帶來了極大的影響，其科學(xué)的方法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嫸际棺o(hù)理學(xué)科一步步地向更加科學(xué)更加規(guī)范的方向邁進(jìn)。將循證護(hù)理充分應(yīng)用到護(hù)理的各個領(lǐng)域，改變傳統(tǒng)的“經(jīng)驗式護(hù)理”模式，能使臨床護(hù)理工作發(fā)揮其最大效能。將循證護(hù)理運(yùn)用到臨床實習(xí)中，使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中便能深刻領(lǐng)悟到科學(xué)的方法和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療術(shù)語，在護(hù)理實踐中不斷培養(yǎng)自己的評判性思維能力。不僅使學(xué)生的綜合護(hù)理素質(zhì)得到提高，也能使護(hù)理教育的效果得到改善。

循證護(hù)理改變了傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)關(guān)系模式，使護(hù)理擁有豐富而獨(dú)立的護(hù)理體系，讓護(hù)理工作在臨床治療工作中全方面體現(xiàn)其應(yīng)有的價值，在整體護(hù)理日以推進(jìn)的情況下，循證護(hù)理憑借其科學(xué)的研究方法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式必將在現(xiàn)代護(hù)理領(lǐng)域中發(fā)揮更大的作用。

【參考文獻(xiàn)】

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[3]李天民，楊瑞貞，索海英，慈海彤，陳培培，崔玲娟.循證護(hù)理實踐過程中存在的障礙及對策[J].護(hù)理研究，2010.23.

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關(guān)鍵詞：循證檢驗醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)；人才培養(yǎng)

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1671-0568（2012）17-0096-03

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，其概念是由加拿大麥克馬斯大學(xué)的David Sackett教授等提出的定義，即“謹(jǐn)慎、明確、明智地應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)對每個患者做出診斷和治療的決定”。[1]將循證醫(yī)學(xué)的原則應(yīng)用到檢驗醫(yī)學(xué)中，即為循證檢驗醫(yī)學(xué)(evidence-based labo ratory medicine，EBLM)，它是基于循證醫(yī)學(xué)的概念，通過臨床實驗室和臨床科室更緊密的溝通，從而提高實驗的實用性和有效性。[2]檢驗醫(yī)學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的“橋梁”學(xué)科，是現(xiàn)代化實驗室科學(xué)技術(shù)與臨床醫(yī)學(xué)在更高層次上的結(jié)合，它是涉及多學(xué)科和多種技術(shù)的一門綜合性邊緣學(xué)科。許多檢驗醫(yī)學(xué)的基本原理、基本方法和基本技術(shù)都來源于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論，循證檢驗醫(yī)學(xué)是臨床檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展的結(jié)果。[3,4]普通高等院校本科專業(yè)目錄100304醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)新的培養(yǎng)目標(biāo)提出：“本專業(yè)培養(yǎng)具有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗等方面的基本理論知識和基本能力，能在各級醫(yī)院、血站及防疫等部門從事醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)類實驗室工作的醫(yī)學(xué)高級專門人才。”而傳統(tǒng)檢驗醫(yī)學(xué)課程體系內(nèi)容陳舊，理論過深，忽略了思辨能力、創(chuàng)新能力、檢驗醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐相結(jié)合的能力等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，不能適應(yīng)循證檢驗醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的需要。為此，實用性、可塑性和富有創(chuàng)新性的高級醫(yī)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)還需要進(jìn)一步探索。

一、醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)人才培養(yǎng)過程中存在的問題

1.醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)課程體系設(shè)置缺少循證檢驗醫(yī)學(xué)環(huán)節(jié)

目前國內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)學(xué)院校開始了循證檢驗醫(yī)學(xué)教學(xué)的探索，還沒有正式開設(shè)循證檢驗醫(yī)學(xué)這門課程。專業(yè)課程體系設(shè)置中明顯缺乏循證檢驗醫(yī)學(xué)相關(guān)課程群，缺少現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)、實驗室管理學(xué)、分析生物學(xué)和分子診斷學(xué)等部分方法學(xué)、新興學(xué)科內(nèi)容的融入。

2.缺乏人文素質(zhì)教育

隨著高校的擴(kuò)招，就業(yè)形勢越來越嚴(yán)峻。醫(yī)學(xué)院校往往在學(xué)生培養(yǎng)過程中過分注重能力的培養(yǎng)，而忽視了學(xué)生思想道德和文化素質(zhì)的培養(yǎng)。在實習(xí)檢查過程中，我們了解到部分學(xué)生言語粗俗，行為失范，缺乏一名檢驗醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具有的社會公德和職業(yè)道德。

3.缺乏思辨能力和創(chuàng)新創(chuàng)造能力的培養(yǎng)

根據(jù)歷年實習(xí)檢查實習(xí)單位對實習(xí)生的評價，我們了解到實習(xí)生在學(xué)校時雖然機(jī)械地掌握了一些醫(yī)學(xué)檢驗基本知識，但思辨能力低下，缺乏醫(yī)學(xué)檢驗理論知識和臨床實踐相結(jié)合的能力。對臨床實踐中碰到的實驗現(xiàn)象，他們?nèi)狈Ψ治鏊伎迹袛嗪涂偨Y(jié)歸納的能力。在實習(xí)過程中，他們只會按照帶教教師布置的任務(wù)完成相應(yīng)的內(nèi)容，缺乏獨(dú)立思考和創(chuàng)新創(chuàng)造能力。

二、教育改革措施

1.深化醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)課程體系改革，完善新一輪人才培養(yǎng)方案的修訂

根據(jù)循證檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，完善新一輪人才培養(yǎng)方案的修訂，我校至今已有五屆醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)畢業(yè)生，這些畢業(yè)生基本分布在省內(nèi)各大醫(yī)院檢驗科，他們是根據(jù)前幾輪人才培養(yǎng)方案培養(yǎng)而成的。在修訂醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)培養(yǎng)方案時，除了征求用人單位意見、醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會意見之外，還可以廣泛征求歷屆畢業(yè)生的意見。他們對教學(xué)計劃最有發(fā)言權(quán)，可以提供一些實用性意見。在完善新一輪人才培養(yǎng)方案修訂的過程中，我校對醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)課程體系進(jìn)行了初步改革和嘗試。

（1）注重課程體系的總體設(shè)置，將循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)貫穿始終。醫(yī)學(xué)檢驗課程體系共包含了五個課程群，即公共基礎(chǔ)課程群、人文社科課程群、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程群、臨床醫(yī)學(xué)課程群和醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)課程群。這些課程群間相互依存，互為補(bǔ)充，構(gòu)成了科學(xué)規(guī)范、井然有序的課程群體系框架。以五年制醫(yī)學(xué)檢驗為例，可以分三個階段培養(yǎng)。

第一階段：人文素質(zhì)教育培養(yǎng)階段，即公共基礎(chǔ)課程群、人文社科課程群、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程群和優(yōu)質(zhì)選修課課程學(xué)習(xí)階段，歷時五個學(xué)期。此階段的培養(yǎng)過程中，重點發(fā)揮我校以中醫(yī)中藥為主，醫(yī)、管、理、工、文多學(xué)科協(xié)調(diào)發(fā)展的優(yōu)勢，注重“厚基礎(chǔ)、寬口徑”的培養(yǎng)，引入循證醫(yī)學(xué)思維，加強(qiáng)學(xué)生責(zé)任意識，提升學(xué)生社會公德和職業(yè)道德。

第二階段：臨床檢驗綜合能力培養(yǎng)階段，即臨床醫(yī)學(xué)課程群和醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)課程群學(xué)習(xí)階段，歷時三個學(xué)期。此階段充分發(fā)揮我校臨床教學(xué)資源優(yōu)勢，加強(qiáng)學(xué)生臨床檢驗綜合能力的培養(yǎng)。堅持以創(chuàng)新思維和循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)為主，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)、臨床實驗室管理學(xué)、分析生物學(xué)和分子診斷學(xué)等部分方法學(xué)、新興學(xué)科的內(nèi)容融入此階段，以適應(yīng)循證檢驗醫(yī)學(xué)新形勢下醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)人才培養(yǎng)的要求。

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論文摘要:分析了醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作中的重要作用，重點介紹了池京大學(xué)第一醫(yī)院圖書館開展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)的實踐和特點。

循證醫(yī)學(xué)(Evidence一basedMedicine,EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)人員由以理論為基礎(chǔ)加經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)模式向以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的模式轉(zhuǎn)變，通過嚴(yán)格的檢索、挑選和評價文獻(xiàn)來回答臨床醫(yī)護(hù)人員提出的問題。使臨床醫(yī)療人員認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中的重要作用，更好地幫助并指導(dǎo)臨床醫(yī)療人員檢索并利用循證醫(yī)學(xué)資源，是醫(yī)院圖書館員的職責(zé)所在。北京大學(xué)第一醫(yī)院圖書館針對臨床開展了一系列的循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)與培訓(xùn)工作，取得了一定的效果。

1醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作中的重要作用

國外臨床教學(xué)醫(yī)院的圖書館員較早認(rèn)識到了圖書館在醫(yī)院開展循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)中所能發(fā)揮的重要作用。近年來在美國的醫(yī)院圖書館中開展了基于醫(yī)院臨床的圖書館服務(wù)。例如，在克里斯蒂安娜醫(yī)療健康系統(tǒng)中，學(xué)科館員通過參加臨床查房，開展針對臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)臨床研究證據(jù)的查找，指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)資源川;在田納西州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的臨床教學(xué)醫(yī)院中，圖書館在指導(dǎo)臨床醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)利用循證醫(yī)學(xué)相關(guān)資源也發(fā)揮了重要作用。目前，國內(nèi)已開始認(rèn)識到了醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)中的作用，通過收集、檢索多種循證醫(yī)學(xué)資源，將最佳的臨床研究證據(jù)傳遞給臨床醫(yī)師等。

從國內(nèi)外對醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)實踐中的作用的探討可以看到，醫(yī)院圖書館員除了幫助臨床醫(yī)療專業(yè)人員查找循證醫(yī)學(xué)資源外，應(yīng)讓臨床醫(yī)療人員體會到循證醫(yī)學(xué)資源在臨床實踐中的重要作用，能自覺、主動、正確地查找與利用循證醫(yī)學(xué)資源，這就需要對臨床醫(yī)療人員開展相關(guān)循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)與培訓(xùn)。因此，該院圖書館組織臨床學(xué)科館員，開展了針對臨床的循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作。

2開展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)的特色

2.1由臨床學(xué)科館員擔(dān)任相關(guān)的教學(xué)工作學(xué)科館員制度是以學(xué)科為基礎(chǔ)的對口服務(wù)模式，是圖書館為開展深層次的學(xué)科咨詢而采取的最新服務(wù)措施。為更好地開展循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)，一方面圖書館組織有醫(yī)學(xué)背景的圖書館員作為臨床學(xué)科館員深人到臨床科室開辦循證醫(yī)學(xué)資源的講座及培訓(xùn)等，根據(jù)臨床科室的時間、不同層次的需求，結(jié)合科室的相關(guān)臨床病例，講授在臨床實踐中如何有效地查找并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)資源，開展與臨床結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)資源的培訓(xùn)。另一方面由各個科室選出1一3名臨床醫(yī)師擔(dān)任科室兼職學(xué)科館員，對這些來自不同科室的兼職學(xué)科館員進(jìn)行包括循證醫(yī)學(xué)資源在內(nèi)的常用生物醫(yī)學(xué)資源檢索等技能培訓(xùn)，解決各自科室經(jīng)常遇到的相關(guān)問題。至今，該院圖書館的臨床學(xué)科館員先后開展了近40次循證醫(yī)學(xué)資源利用的培訓(xùn)。通過這些講座，臨床醫(yī)師進(jìn)一步體會到利用循證醫(yī)學(xué)資源的重要性，并積極與圖書館配合，查找臨床研究證據(jù)，開展循證醫(yī)學(xué)實踐。在開展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)與培訓(xùn)中學(xué)科館員與臨床科室的聯(lián)系進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.2不斷豐富循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)與培訓(xùn)內(nèi)容并進(jìn)行科學(xué)組織除了網(wǎng)絡(luò)上大量的免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源外，該院還購買了一系列專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。循證醫(yī)學(xué)資源的不斷豐富為臨床醫(yī)療專業(yè)人員提供了便利，但也對臨床醫(yī)療人員了解和利用循證醫(yī)學(xué)資源提出了更高的要求。為此該館采取了以下措施。

2.2.1制作網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)并指導(dǎo)臨床醫(yī)師使用。目前，因特網(wǎng)上與循證醫(yī)學(xué)有關(guān)的網(wǎng)站已有5000多個，這些網(wǎng)站的內(nèi)容新穎，且有很多是免費(fèi)。為了便于臨床醫(yī)師使用，該館將常用的幾十種循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行分類整理，并做成網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)，放在圖書館主頁上，供臨床醫(yī)療人員檢索利用。

2.2.2指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。該院先后購置了專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，如美國臨床醫(yī)學(xué)事實型數(shù)據(jù)庫(MICROMEDEXHealthcareSeries),循證醫(yī)學(xué)評論數(shù)據(jù)庫(EBMReviews)、臨床實證全文數(shù)據(jù)庫(ClinicalEvidence),MDConsult數(shù)據(jù)庫等。這些數(shù)據(jù)庫在臨床實踐中的應(yīng)用價值較高，許多臨床醫(yī)師卻未曾接觸過。圖書館臨床學(xué)科館員結(jié)合不同科室的特點，將這些數(shù)據(jù)庫介紹給臨床醫(yī)師并輔導(dǎo)他們使用。

2.2.3指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用其他生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫查找臨床研究證據(jù)。除了專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫外，從常用生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫如CBMdisc,MEDLINE,PubMed等中也能直接查找臨床研究證據(jù)。特別是當(dāng)從專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中檢索不到相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或臨床醫(yī)師想更多了解相關(guān)臨床研究證據(jù)時，可以考慮利用這些數(shù)據(jù)庫。將利用這些常用的數(shù)據(jù)庫檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法介紹給臨床醫(yī)師，指導(dǎo)他們查找臨床研究證據(jù)。如介紹如何從CBM-disc,MEDLINE等數(shù)據(jù)庫中檢索系統(tǒng)綜述、實踐指南、隨機(jī)對照試驗、對照臨床試驗、有關(guān)診斷、治療、病因、預(yù)后等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.3多種教學(xué)形式并重為更好地為臨床服務(wù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)資源，該院圖書館根據(jù)需要采取了在全院范圍內(nèi)開展講座，深人臨床科室教學(xué)，舉辦臨床醫(yī)師短期培訓(xùn)班及面向臨床醫(yī)師的個性化咨詢輔導(dǎo)等多種教學(xué)與培訓(xùn)形式。

2.3.1開展全院范圍內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)資源講座。圖書館定期舉辦全院生物醫(yī)學(xué)資源的相關(guān)講座，通過講座對全院醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)資源檢索與利用的宣傳及培訓(xùn)。這種形式相對比較固定，參加人數(shù)較多。

2.3.2深人臨床科室開展循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)。這是最為靈活，也是應(yīng)用最多的形式。目前該館已經(jīng)25次到臨床科室講課。因為不同臨床科室有各自的專業(yè)需求及時間安排，該館根據(jù)不同科室的時間科學(xué)安排講課時間和教學(xué)重點。在介紹循證醫(yī)學(xué)資源當(dāng)中，結(jié)合不同臨床科室所熟悉的病例，讓臨床醫(yī)師親身體驗通過查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床決策的制定。這樣教學(xué)形式可以在授課過程中隨時進(jìn)行互動交流，既讓臨床醫(yī)師認(rèn)識到了循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中的重要作用，又調(diào)動了臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)利用循證醫(yī)學(xué)資源的積極性。

2.3.3針對臨床醫(yī)師(含進(jìn)修醫(yī)師)舉辦短期培訓(xùn)班。該院臨床醫(yī)師較多，每年進(jìn)修的醫(yī)師也較多，他們大多對生物醫(yī)學(xué)資源非常感興趣，該館每年分別為本院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師舉辦4期生物醫(yī)學(xué)資源檢索與利用的培訓(xùn)。針對參加短期學(xué)習(xí)班的臨床醫(yī)師，有重點地介紹循證醫(yī)學(xué)相關(guān)資源。如進(jìn)修醫(yī)師大多來自基層醫(yī)院，當(dāng)?shù)財?shù)據(jù)庫資源較少，因此以介紹網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)中的免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源為主，以便進(jìn)修醫(yī)師返回基層醫(yī)院后，能利用自身的網(wǎng)絡(luò)條件查找免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源。新晨

2.3.4開展面向臨床醫(yī)師的個性化咨詢輔導(dǎo)。循證醫(yī)學(xué)資源的檢索與利用要與臨床實踐緊密結(jié)合，僅靠課堂教學(xué)與培訓(xùn)是不夠的。因此該館在日常工作中根據(jù)臨床醫(yī)師提出的具體問題，開展面向臨床醫(yī)師的個性化咨詢輔導(dǎo)。如臨床醫(yī)師想查找某方面的循證臨床證據(jù)，該館會根據(jù)其要求，直接指導(dǎo)臨床醫(yī)師先利用專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，如果對檢出結(jié)果不滿意，再對CBMdisc,MEDLINE,PubMed等進(jìn)行檢索，通過主題詞、自由詞檢索該主題內(nèi)容，然后結(jié)合循證醫(yī)學(xué)篩選臨床研究證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，制定進(jìn)一步的檢索策略進(jìn)行組配，并根據(jù)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，從而制定出完善的檢索策略，查找出相關(guān)的臨床研究證據(jù)，使臨床醫(yī)師在臨床實踐中進(jìn)一步學(xué)習(xí)掌握檢索和利用循證醫(yī)學(xué)資源。

3在臨床循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)中的發(fā)展方向

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循證醫(yī)學(xué)更加注重學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，將教會學(xué)生主動學(xué)習(xí)的方法和途徑，從被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動參與者;循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)尋找最佳證據(jù)，將教會學(xué)生如何正確評價、綜合、應(yīng)用所得到的證據(jù)，使其在有限的時間與無限知識的矛盾中實現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化;循證醫(yī)學(xué)重視學(xué)生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，將在教學(xué)中營造出教、學(xué)互動的氛圍，調(diào)動學(xué)生積極主動探索精神，使整個學(xué)習(xí)過程從被動獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷χR的探求。

(一)在教學(xué)內(nèi)容上除了一般性常規(guī)教學(xué)外，應(yīng)增加循證醫(yī)學(xué)知識

主要包括循證醫(yī)學(xué)概論、文獻(xiàn)嚴(yán)格評價、證據(jù)檢索、臨床問題構(gòu)建、臨床決策、系統(tǒng)評價、臨床流行病學(xué)原則、循證醫(yī)學(xué)中的生物統(tǒng)計學(xué)原理、臨床研究設(shè)計和研究技能改進(jìn)、臨床指南評價等。讓醫(yī)學(xué)研究生比較系統(tǒng)地掌握循證醫(yī)學(xué)的基本理論、基本技能、思維方法。在教學(xué)活動中引導(dǎo)學(xué)生對前人的實踐經(jīng)驗要有兩重性認(rèn)識:即要重視經(jīng)驗的指導(dǎo)意義，又要學(xué)會用批判的眼光對它進(jìn)行去偽存真的分析，不為它所左右，避免形而上學(xué)的機(jī)械思維造成的思想僵化，增加挑戰(zhàn)權(quán)威的創(chuàng)新精神。要強(qiáng)化現(xiàn)代信息學(xué)的學(xué)習(xí)，學(xué)會網(wǎng)絡(luò)搜索等電子計算機(jī)技術(shù)以及重要統(tǒng)計軟件的應(yīng)用。唯有如此，在他們進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)后，才能結(jié)合自己的臨床實踐將現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)應(yīng)用于診療決策。這對于培養(yǎng)創(chuàng)新型、研究型醫(yī)學(xué)人才，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變具有重要的實踐價值。

(二)創(chuàng)新教學(xué)方法，在臨床實踐中提高醫(yī)學(xué)研究生的專業(yè)技能和決策能力

循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，即借助“真實生活”問題，培養(yǎng)學(xué)生主動獲取知識、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題以及積極思維能力的創(chuàng)新型教學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的實踐和學(xué)習(xí)必須是從病人開始，至病人結(jié)束?；颊咴谂R床上出現(xiàn)的問題往往是我們尋求知識的起點，而如何找準(zhǔn)“患者存在的、而醫(yī)務(wù)人員必須回答的臨床問題”則是實踐循證醫(yī)學(xué)關(guān)鍵的第一步。在臨床實踐中，醫(yī)學(xué)研究生面對每天接診的患者既要努力做到精心溝通、善于觀察、勤于思考、科學(xué)決策、辨證施治，又要善于發(fā)現(xiàn)問題和提出問題。應(yīng)在導(dǎo)師的指導(dǎo)下在診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為一個可以回答問題的形式。只有提出了問題，才有可能“帶著問題”去尋找證據(jù)，再根據(jù)可信度最強(qiáng)的證據(jù)結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗和病人意愿最后解決臨床問題，使患者受益?？梢詮牡湫偷妮^簡單病例開始，逐漸深入。例如在內(nèi)科實習(xí)時，可能會遇到這樣的情況，男性糖尿病患者，48歲，1年糖尿病病史，1年高血壓病史。已合并尿蛋白增多，無其他并發(fā)癥及合并病，但血糖和血壓控制不理想。提出問題:“對于這樣的患者，為控制蛋白尿的進(jìn)展他的血糖和血壓控制目標(biāo)怎樣來制定”。第二步是發(fā)現(xiàn)證據(jù)。根據(jù)所提問題收集相關(guān)資料，可以采用各種手段，例如上網(wǎng)查詢、訪問Co-chrane協(xié)作網(wǎng)、圖書館資源檢索、專家通信等，尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)。對已獲得的有用證據(jù)要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”評價證據(jù)的正確性和臨床實用性。導(dǎo)師應(yīng)該積極鼓勵研究生大膽思考、敢于提出個人見解，鼓勵研究生和導(dǎo)師之間、研究生之間進(jìn)行交流和討論，形成“百家爭鳴”的學(xué)術(shù)氛圍?？梢蚤_展以討論小組的形式組織教學(xué)，要合理利用臨床設(shè)施和相應(yīng)的環(huán)境，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用和教師的主導(dǎo)作用，實現(xiàn)師生互動。導(dǎo)師的任務(wù)主要是組織、協(xié)調(diào)、評價學(xué)習(xí)小組的學(xué)習(xí)，回答學(xué)生的問題，引導(dǎo)學(xué)生積極思維，保證小組討論不偏離問題的正確方向，促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的實現(xiàn)。這樣，既激發(fā)了學(xué)生追求知識的興趣，又拓寬了學(xué)生的視野;既提高了專業(yè)技能，又培養(yǎng)了他們的團(tuán)隊協(xié)作精神。如上例，以“高血壓”、“尿蛋白”、“糖尿病病”、“隨機(jī)對照試驗”組合檢索策略進(jìn)行檢索，共收索到文獻(xiàn)208篇。第三步，使用證據(jù)。將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床做出醫(yī)療決策時，要努力做到“三個正確”，即使用證據(jù)時應(yīng)在正確的時間、正確的地點，用正確的方法。最佳證據(jù)的使用一方面要結(jié)合導(dǎo)師或?qū)＜业呐R床經(jīng)驗以及醫(yī)學(xué)研究生本人積累的成熟經(jīng)驗，做到實事求是，因人而異;另一方面要多站在患者的角度考慮問題，要充分與患者交流，不但要考慮病情的需要，而且要考慮病人的經(jīng)濟(jì)情況和將來的生活質(zhì)量，根據(jù)患者的意愿和要求，應(yīng)該選擇對病人利大于弊的治療手段，盡量從效果和經(jīng)濟(jì)學(xué)角度決定采取哪一種最適合的治療方案，防止過度治療，做到合情合理。在證據(jù)的選擇上推薦選取證據(jù)等級高的，該案例中，我們發(fā)現(xiàn)UKPDS報告最有價值。將其證據(jù)應(yīng)用于該患者:血壓控制在130/80mmHg、糖化血紅蛋白控制在6．5%以下最能延緩尿蛋白的進(jìn)展。

二、在課題研究中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的科研創(chuàng)新能力

循證醫(yī)學(xué)為知識創(chuàng)新提供信息及研究方法，是知識創(chuàng)新的基礎(chǔ);而知識創(chuàng)新的成果又為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供源泉，得出的新結(jié)論又為循證醫(yī)學(xué)提供新的證據(jù)。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)研究方法指導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究生科研實踐，能夠充分利用循證醫(yī)學(xué)信息資源，及時把握本課題研究領(lǐng)域的最新動態(tài)，拓寬視野，找準(zhǔn)方向，使所研究的問題更具有前瞻性，從而不斷調(diào)動個體的創(chuàng)新意識。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)與日益完善并走向?qū)嵱没男畔W(xué)、計算機(jī)技術(shù)交叉融合。臨床醫(yī)生可通過各種電子方式獲取、傳播和使用證據(jù)，為更好的開展循證醫(yī)學(xué)提供了可能，也為醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究提供了可借鑒的科學(xué)方法。循證醫(yī)學(xué)鼓勵學(xué)生創(chuàng)新，任何新觀點、新方法、新技術(shù)都可以提出來。但是循證醫(yī)學(xué)也要求這些創(chuàng)新必須要有證據(jù)的支持，避免了科研過程中盲目自信、不講事實或妄加推斷。培養(yǎng)了研究生嚴(yán)謹(jǐn)求實的科研作風(fēng)。研究生在科研階段面臨三大問題:科研選題、方案設(shè)計及科研實踐。臨床中的科研選題來源廣泛，通過循證醫(yī)學(xué)去偽存真。閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行“科技查新”，了解當(dāng)前某學(xué)科研究進(jìn)展的情況，熟悉和知曉研究課題的背景知識，并可借鑒其論文選題的思路產(chǎn)生靈感，從而提煉出自己所需的選題，并選擇具有一定挑戰(zhàn)性和創(chuàng)新性的課題。醫(yī)學(xué)研究生要在導(dǎo)師的精心指導(dǎo)下，在研究設(shè)計上盡量采取證據(jù)級別高的隨機(jī)對照試驗或前瞻性的研究，評價指標(biāo)應(yīng)重視病人的預(yù)后及遠(yuǎn)期療效。在對科研觀測指標(biāo)的設(shè)定上應(yīng)按照循證醫(yī)學(xué)要求做科學(xué)的整理及流行病學(xué)分析，以提高論文的質(zhì)量和可靠性。系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的可靠來源，研究生在科研課題階段，可以選取當(dāng)前的臨床熱點問題有目的有計劃地進(jìn)行文獻(xiàn)資料的系統(tǒng)評價和Meta分析，進(jìn)而指導(dǎo)臨床科研。

三、堅持“以病人為中心”培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)

循證醫(yī)學(xué)是以病人為中心的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，認(rèn)為患者是診療的對象，同時也是診療方案的制定者，強(qiáng)調(diào)任何治療決策，都必須尊重患者的個人意愿。對于疾病來說，患者的感受比任何人都深切，并且患者的價值取向和意愿左右著他對疾病的態(tài)度。從與患者的交流和溝通中可以獲得大量有價值的診療信息，將對診療過程乃至疾病的發(fā)展走向產(chǎn)生重要的影響。因此努力學(xué)會與患者進(jìn)行有效的溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，既是整個醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)的重要實踐過程。

(一)堅持“以人為本”的服務(wù)理念，樹立人文關(guān)愛精神，關(guān)愛患者、關(guān)愛生命

醫(yī)學(xué)研究生要努力學(xué)習(xí)和掌握人文科學(xué)及社會、心理學(xué)知識，增強(qiáng)與患者進(jìn)行思想交流的能力。在日常工作中，要視患者為親人，及時發(fā)現(xiàn)并幫助解決患者在心理上存在的問題。

(二)努力掌握與患者溝通的語言藝術(shù)、交流的技巧

西方一名醫(yī)生特魯多1915年墓碑上的一句名言“醫(yī)療有時是治愈，經(jīng)常是幫助，卻總是撫慰”?；颊邅淼结t(yī)院求醫(yī)問診，其身心正處于相對敏感及脆弱時期，特別是重病或久病患者，往往懷著一顆迷惘求助的心態(tài)，不僅僅想緩解身體上的病痛，還希望在心理上能得到醫(yī)生的關(guān)心和撫慰。醫(yī)學(xué)研究生對待病人要從問診體檢開始，到疾病確診、選擇治療方案、實施治療等每個環(huán)節(jié)，都要主動與患者溝通，詳細(xì)了解病情，認(rèn)真分析病因，實際體察患者的心理變化，為患者分憂解難。

(三)樹立對患者的高度責(zé)任心

充分尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、享有的治療護(hù)理權(quán)，維護(hù)患者的利益，把關(guān)愛之情體現(xiàn)在具體行動中。

四、結(jié)束語

篇6

1精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

2015年1月20日，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文演講提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”，并于當(dāng)月30日宣布啟動該計劃。我國政府也啟動了相關(guān)的規(guī)劃部署，如：科技部組織成立了國家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家委員會，決定在2030年之前投資600億元人民幣用于此項研究；國家衛(wèi)計委和科技部又組織召開了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專家研討會，研討精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究計劃的實施原則、目標(biāo)及重點內(nèi)容。目前，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的實施和應(yīng)用主要集中在惡性腫瘤領(lǐng)域，且已取得了突破性進(jìn)展，尤其在肺癌、乳腺癌等方面，呈現(xiàn)出良好的發(fā)展勢頭。但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的癌癥研究也有很多阻力，如難以解釋的耐藥性、腫瘤組織的時空異質(zhì)性、療效評估體系的不完善以及腫瘤復(fù)發(fā)因素的復(fù)雜性等[4]，在其他領(lǐng)域的應(yīng)用更有待于進(jìn)一步探索。調(diào)查顯示，目前國內(nèi)臨床醫(yī)生對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念普遍缺乏深刻了解[4]，醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的傳播成為時代提出的新要求?；诂F(xiàn)行醫(yī)學(xué)本科及研究生教學(xué)體系中尚未涉及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的專門課程，理論教學(xué)中，授課老師應(yīng)結(jié)合本專業(yè)課程，積極傳播精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念；臨床實踐教學(xué)中，適時實施個體化診療方案，促進(jìn)精準(zhǔn)診療技術(shù)的推廣和應(yīng)用。

2醫(yī)學(xué)教育措施

2.1改革教育格局，優(yōu)化教育體系

在傳統(tǒng)醫(yī)療體系中，對疾病的診療過程主要依靠臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)及相關(guān)實驗室檢查等內(nèi)容，由此導(dǎo)致我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)體系側(cè)重于解剖、生理、生化、病理及藥理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科及兒科等臨床醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)本質(zhì)是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床大數(shù)據(jù)實現(xiàn)精準(zhǔn)的診斷與治療，制定具有個性化的疾病預(yù)防和治療方案。因此，精準(zhǔn)醫(yī)療體系在傳統(tǒng)醫(yī)療的基礎(chǔ)上還涉及如何采用測序、熒光定量PCR、熒光原位雜交（FISH）等技術(shù)分析疾病發(fā)生的分子生物學(xué)本質(zhì)；如何根據(jù)疾病的分子分型針對性地選擇靶向藥物；如何利用多維數(shù)據(jù)去揭示疾病的病理生理狀態(tài)。顯然，傳統(tǒng)的教育體系已不適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)體系下，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)內(nèi)容除了涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)外，還應(yīng)加強(qiáng)對化學(xué)、生物學(xué)、遺傳學(xué)、信息學(xué)、分子生物學(xué)及計算機(jī)技術(shù)等交叉領(lǐng)域的培養(yǎng)，建立適合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的教育體系。

2.2加強(qiáng)學(xué)科交叉，培養(yǎng)團(tuán)隊精神

目前占主導(dǎo)地位的醫(yī)學(xué)模式是循證醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)依然是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，而且其對科學(xué)證據(jù)的要求更全面、更深入，因此，可以說精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的升華。但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)關(guān)注的不再是疾病本身，而是患者本人，其核心理念是“個體化”，即通過對患者進(jìn)行全面、深入的分析和綜合判斷，盡可能認(rèn)識和把握疾病的分子生物學(xué)本質(zhì)，定制出針對患者個體的一套診療方案[5]?；诩膊〉膹?fù)雜性和各個學(xué)科的專業(yè)局限性，單獨(dú)一個學(xué)科很難全面、深入地認(rèn)識和把握疾病復(fù)雜的病理現(xiàn)象，這就要求不同學(xué)科之間加強(qiáng)合作，建立多學(xué)科聯(lián)合診療模式。未來醫(yī)學(xué)將更加重視“環(huán)境—社會—心理—工程—生物”醫(yī)學(xué)模式，因此，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的突破性進(jìn)展不單單依靠醫(yī)學(xué)內(nèi)部多學(xué)科的交叉，亦有賴于醫(yī)學(xué)與生物學(xué)、工學(xué)等學(xué)科的結(jié)合?；谶@種背景下，我們的醫(yī)學(xué)教育必須讓每位醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一個多學(xué)科交融的新興醫(yī)學(xué)發(fā)展領(lǐng)域，提倡團(tuán)隊作戰(zhàn)精神，培養(yǎng)與其他學(xué)科的合作意識，這樣才能有效打破技術(shù)壁壘，融合多元數(shù)據(jù)，達(dá)到資源共享的目的。

2.3加強(qiáng)科研意識和創(chuàng)新思維培養(yǎng)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容主要有：①疾病防控體系研發(fā)：積極開發(fā)前瞻性的、探索性的疾病預(yù)防體系，建立個體化疾病預(yù)防模式，以期達(dá)到治病于未病、防病于未然的目標(biāo)。②分子診斷體系的完善：分子診斷是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要基石，其研究內(nèi)容涉及基因組、表觀遺傳組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組和代謝組等多個層面，研究目標(biāo)旨在發(fā)現(xiàn)在臨床診療過程能發(fā)揮指導(dǎo)和參考作用的生物標(biāo)志物，如：一些與疾病關(guān)聯(lián)性、特異性強(qiáng)的標(biāo)志物，可以用于疾病的篩查、早期診斷及復(fù)發(fā)監(jiān)控；一些與藥物療效密相關(guān)的標(biāo)志物，可以作為指導(dǎo)個體化用藥的參考和依據(jù)；一些反映疾病預(yù)后的標(biāo)志物，可用于疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的預(yù)測。③分子影像學(xué)技術(shù)研究：包括研發(fā)分子標(biāo)志物為指導(dǎo)的MRI、CT、超聲等多模態(tài)圖像融合技術(shù)，以實現(xiàn)微創(chuàng)或無創(chuàng)的精準(zhǔn)診斷。④臨床精準(zhǔn)醫(yī)療研究：精準(zhǔn)醫(yī)療的核心即治療方案的“個體化”，以患者分子診斷結(jié)果、個人全面信息、影像學(xué)以及大數(shù)據(jù)的分析結(jié)果為依據(jù)，選擇個體化的治療方案，通過開展回顧性及前瞻性的臨床研究，全面評估精準(zhǔn)治療方案的療效、優(yōu)勢和不足，作為開展精準(zhǔn)治療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[6]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開人類基因組測序技術(shù)的革新，生物信息學(xué)及大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的進(jìn)步；亦有賴于生物芯片技術(shù)、蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)、代謝組學(xué)技術(shù)、分子影像、微創(chuàng)等生物醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。因此，對我國醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新提出了更高的要求。因此，醫(yī)學(xué)教育中除了讓廣大醫(yī)學(xué)生及醫(yī)務(wù)工作者意識到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的戰(zhàn)略地位外，更要讓他們充分意識到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目前正處于發(fā)展階段，整個精準(zhǔn)診療體系的各個環(huán)節(jié)尚有待于進(jìn)一步發(fā)展和完善，充分調(diào)動廣大醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)務(wù)工作者的創(chuàng)新意識和研究熱情，積極營造濃厚的科研氛圍。同時各大醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出臺相關(guān)支持政策，并加大精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究平臺建設(shè)，為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供可靠的支撐。

3結(jié)語

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將改變?nèi)藗儗膊〉恼J(rèn)知水平，并使疾病的分類、診斷、治療及后續(xù)健康管理等各個環(huán)節(jié)的指南和規(guī)范發(fā)生革命性的變化，這對我國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和梯隊建設(shè)，科研環(huán)境的支撐都提出了新要求。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)順應(yīng)時代的發(fā)展需求，加強(qiáng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念傳輸，優(yōu)化醫(yī)學(xué)教育體系，加強(qiáng)學(xué)科交叉培養(yǎng)，灌輸團(tuán)隊精神，激發(fā)科研和創(chuàng)新意識，深化精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)人才的培育，以期促進(jìn)我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。

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篇7

一般而言，醫(yī)院的日常管理主要包括兩個方面的內(nèi)容，一個是各項硬件設(shè)施的建設(shè)，另一個便是軟件服務(wù)質(zhì)量的建設(shè)。具體來說，循證醫(yī)院管理的具體實現(xiàn)途徑主要包括以下幾個方面：

1.1循證醫(yī)院管理相關(guān)人員的綜合能力建設(shè)

在循證醫(yī)院管理中，其主要力量便是管理者，且相關(guān)管理人員必須具備扎實的專業(yè)知識，必須有著較好的業(yè)務(wù)能力，以確保決策的科學(xué)性和可行性。此外，相關(guān)管理人員也必須有終身學(xué)習(xí)的意識，要注意加強(qiáng)自身修養(yǎng)，不斷地提升自身的綜合素質(zhì)。在發(fā)展過程中，醫(yī)院也必須具備單位文化，不斷地增強(qiáng)相關(guān)管理人員的責(zé)任感。為此，需要設(shè)置專門性機(jī)構(gòu)，用以全面地負(fù)責(zé)日常管理工作，同時也要全面地實行責(zé)任制，不斷地完善考核制度，此外，也要加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)外交流，以全面地掌握循證醫(yī)院管理的相關(guān)最新的動態(tài)。

1.2循證醫(yī)院管理的相關(guān)制度建設(shè)

在循證醫(yī)院管理中，制度建設(shè)指的是各種處理程序，也包括各種處理章程，主要涉及行政管理和醫(yī)學(xué)研究這兩個方面。完善的管理制度對于及時地發(fā)現(xiàn)和處理問題有著十分重要的意義。

1.3相關(guān)指標(biāo)體系的建設(shè)

在循證醫(yī)院管理中，相關(guān)的管理人員要注意構(gòu)建多種評估標(biāo)準(zhǔn)，并配備以相應(yīng)的指標(biāo)體系，要全面地追蹤決策的落實情況，做好評估工作，以及時地修正問題，不斷地提高決策水平。

1.4循證醫(yī)院管理的具體信息化建設(shè)

一般而言，循證醫(yī)院管理的證據(jù)來源主要包括：首先是衛(wèi)生管理部門制定的法律、政策等；其次是相關(guān)的科研機(jī)構(gòu)的理論研究成果；再次是國際醫(yī)療衛(wèi)生部門設(shè)計的新模型；最后是各個醫(yī)院相關(guān)管理人員所總結(jié)的經(jīng)驗。在互聯(lián)網(wǎng)時代，上述證據(jù)均能夠以信息化的形式呈現(xiàn)在管理人員面前，能夠在實際決策中提供重要的支撐作用。

1.5醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)

為了顯著地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，就要努力地構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。這就要求醫(yī)師、護(hù)理人員和患者之間要注意密切配合，要互相尊重，以形成和諧的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系。

2循證醫(yī)院管理的相關(guān)影響因素分析

循證醫(yī)院管理的證據(jù)頗具新穎性，且往往是借助于互聯(lián)網(wǎng)手段進(jìn)行證據(jù)的廣泛搜集，因此更具系統(tǒng)性。此外，循證醫(yī)院管理的中心和終點始終是廣大患者，其堅持的指導(dǎo)思想始終是以人為本，并始終追求良好的醫(yī)患關(guān)系。但是在循證醫(yī)院管理的具體實現(xiàn)過程中，往往會受到多種因素的影響，具體包括：

2.1決策環(huán)境的競爭性和復(fù)雜性

一般而言，管理者的決策主要是包括決策的提出、決策的討論以及決策的確定等環(huán)節(jié)，因此，在這一動態(tài)過程中，很多因素都會影響到?jīng)Q策的結(jié)果。在各個醫(yī)院的管理層中，不同專業(yè)背景的管理人員的觀點也不盡相同，此外，在實際決策的過程中，相關(guān)的管理者在決策時必須全面地考慮各種潛在的影響因素，常見的包括醫(yī)院長遠(yuǎn)利益、同行業(yè)之間的競爭以及衛(wèi)生部門的相關(guān)規(guī)定等因素。

2.2制度的滯后性

如前文所述，以人為本是循證醫(yī)院管理的重要指導(dǎo)原則，其最終目的在于實現(xiàn)醫(yī)患雙贏，也即既保證患者的生命安全與健康，也要兼顧醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)和社會效益。這就要求我們在循證醫(yī)院管理中必須堅持決策的科學(xué)性，要始終堅持為患者提供舒適的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以最大限度地提高患者的滿意度。在醫(yī)院的長期發(fā)展過程中，相關(guān)衛(wèi)生部門所制定的法律、法規(guī)是制定各項決策所必須考慮的重要問題，但與此同時我們發(fā)現(xiàn)，一些政策法規(guī)往往缺乏實質(zhì)性的內(nèi)容，所以難以用于解決實際問題，因此要繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療改革，特別是要注重對相關(guān)制度進(jìn)行完善，增強(qiáng)其實用性。

2.3證據(jù)的可及性

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循證醫(yī)學(xué)是以問題為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式相比，循證醫(yī)學(xué)更注重創(chuàng)新能力及終生自我學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，以解決臨床實際問題為出發(fā)點，提出了一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用結(jié)果，從而指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。作為循證醫(yī)學(xué)的一個重要分支，循證口腔正畸學(xué)旨在將循證醫(yī)學(xué)的原理和方法應(yīng)用于口腔正畸學(xué)領(lǐng)域，指導(dǎo)口腔正畸醫(yī)師臨床實踐,既強(qiáng)調(diào)臨床經(jīng)驗,又強(qiáng)調(diào)采用最佳研究依據(jù)，只有將經(jīng)驗與證據(jù)完美結(jié)合，才能不斷為錯畸形患者提供更為有效和安全的矯治方法。比如，正畸治療中拔牙和非拔牙矯治如何選擇？青少年生長發(fā)育期骨性II類錯合的治療是選擇生長改良、固定矯治還是成年后手術(shù)治療?正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)病、牙周病的關(guān)系如何？這些是正畸醫(yī)生每天要面對的臨床問題。治療計劃的選擇一方面依賴于對患者臨床資料的分析，如模型和頭影測量分析等；另一方面要結(jié)合患者的主觀意愿和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗。但這些因素都可能會產(chǎn)生一定的偏差，缺乏科學(xué)驗證。只有在可行條件下進(jìn)行隨機(jī)臨床對照實驗,進(jìn)而做出系統(tǒng)評價，這樣得出的結(jié)論、制訂的矯治計劃才是相對較科學(xué)、有效的。在浩如煙海的信息中尋找最有價值的證據(jù)、判斷證據(jù)的真實性和質(zhì)量并據(jù)此來為患者制定適宜的治療方案,是口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生獨(dú)立思考及創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)的必經(jīng)之路,而循證口腔正畸學(xué)為我們提供了一種全新的臨床教學(xué)理念,能夠有效指導(dǎo)學(xué)生解決臨床問題,以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)特點

口腔正畸學(xué)是研究錯畸形的病因機(jī)制、診斷分析及預(yù)防治療的一門口腔醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科，是近30年來口腔醫(yī)學(xué)最具活力的學(xué)科之一，具有相對獨(dú)立性和特殊性。在口腔醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)階段，口腔正畸學(xué)課程學(xué)時少、教學(xué)內(nèi)容主要是具體治療技術(shù)的理論和應(yīng)用，實驗教學(xué)與理論及臨床聯(lián)系較少，一般不安排臨床實習(xí)。所以對于本科學(xué)生來講，掌握正畸學(xué)錯畸形病例的治療并能獨(dú)立開展常規(guī)臨床工作的可能性不大，需要畢業(yè)后通過進(jìn)修或研究生教育來進(jìn)一步進(jìn)行口腔正畸?？茖W(xué)習(xí)，其中主要是通過研究生教育進(jìn)行口腔正畸臨床和基礎(chǔ)研究能力培養(yǎng)。2009年，為改變以理論知識為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)研究生培養(yǎng)模式，國家對碩士研究生招生結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，提高了專業(yè)學(xué)位碩士研究生招生比例，其目的是培養(yǎng)更多高層次應(yīng)用型人才，以適應(yīng)社會需要。口腔正畸學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，對臨床能力要求高?？谇徽麑I(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有臨床實際工作能力、創(chuàng)新思維能力及分析解決問題能力的口腔正畸學(xué)專門人才。在此背景下，采取新學(xué)習(xí)方式，引入循證醫(yī)學(xué)教育模式，才能培養(yǎng)出合格的口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生，不斷促進(jìn)口腔正畸臨床專業(yè)人才的可持續(xù)發(fā)展。

3新學(xué)習(xí)方式下循證口腔正畸學(xué)教育模式

新學(xué)習(xí)方式強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)與探究學(xué)習(xí)，自主學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)，而真正的合作學(xué)習(xí)和探究學(xué)習(xí)也一定是自主學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)的思維方式可以概括為：

（1）針對患者病史、體征、各種輔助檢查提出有關(guān)疾病的診斷、治療、預(yù)后等多方面需要解決的問題；

（2）按照解決問題需要檢索現(xiàn)有的相關(guān)證據(jù)；

（3）根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實性和臨床價值；

（4）運(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī)療決策；

（5）對以上措施進(jìn)行綜合評價。循證醫(yī)學(xué)思維方式可以充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體、主角和主人，從被動接受中脫離出來，主動并邏輯性地思考問題。對于口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生來講，在新學(xué)習(xí)方式下,循證口腔正畸學(xué)教育模式可遵循以下步驟。

3.1提出臨床問題

導(dǎo)師根據(jù)臨床病例提出明確的問題，比如,功能性矯治是否會造成顳下頜關(guān)節(jié)的損害，引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂？就循證實踐過程而言,提出正確的問題可能是最困難的。一個好的問題通常遵循PICO原則。P（Patient）是指患者，我們要明確所要研究的特定的患者群體；I（Intervention）是指臨床干預(yù)，我們采取何種診療措施；C（Comparison）是指臨床對照，我們與哪種對照相比較評價所實施的干預(yù)的療效；O（Outcome）是指結(jié)果選擇，我們采用哪些臨床或者實驗室指標(biāo)來評價干預(yù)的療效。通過PI-CO原則提出的問題非常明確，有利于我們在特定的范圍內(nèi)搜索所有的臨床實驗，進(jìn)而得出針對特定問題的答案，應(yīng)用于特定條件的患者。

3.2檢索相關(guān)證據(jù)

指導(dǎo)研究生系統(tǒng)檢索有關(guān)文獻(xiàn)?！癋unctionalAppliances”“Orthodontic”“TemporomandibularJointDisorders”。利用Pubmed、MEDLINE或Cochrane數(shù)據(jù)庫以及中文全文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，并建立相應(yīng)教學(xué)資源網(wǎng)站。

3.3對證據(jù)進(jìn)行評價

指導(dǎo)學(xué)生對所得文獻(xiàn)資料的真實性、可靠性及實用性進(jìn)行評價。通常，根據(jù)RCT原則設(shè)計的臨床研究，質(zhì)量高且可靠。比如，針對“功能矯治是否是引起TMD的危險因素”這一主題，通過回顧有關(guān)文獻(xiàn)，對其進(jìn)行臨床證據(jù)水平分級，并做系統(tǒng)評價，從中汲取有用的信息和資料，通過分析不同TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)缺點以及功能性矯治器對TMJ造成影響的原因，判斷功能性矯治器是否會成為TMD的危險因素。

3.4制定矯治策略

指導(dǎo)學(xué)生重新整合所獲取的信息，評估當(dāng)前狀況，針對要解決的問題提出相應(yīng)對策，最終形成有價值的書面總結(jié)，可以是關(guān)于某一專題的綜述。

3.5指導(dǎo)臨床實踐

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20世紀(jì)中期，以英美等國為代表的西方國家受到新的犯罪不斷出現(xiàn)與傳統(tǒng)監(jiān)禁、緩刑、假釋等矯正手段對減少再犯無能為力局面的雙重夾擊，興起于20世紀(jì)90年代的循證實踐為傳統(tǒng)矯正注入了新的力量。循證矯正在西方發(fā)達(dá)國家司法實踐中取得了良好的效果，無論是在觀念上還是在制度上都是對傳統(tǒng)矯正制度的重大突破。我國目前正處于社會發(fā)展與轉(zhuǎn)型期，降低重新犯罪率，維護(hù)社會和諧和監(jiān)管安全，促使監(jiān)獄工作由傳統(tǒng)經(jīng)驗改造型向現(xiàn)代科學(xué)矯正型轉(zhuǎn)變。正是在這樣的背景下，司法部成立了由張書軍副部長牽頭的循證矯正課題組對國外循證矯正工作進(jìn)行系統(tǒng)研究。雖然循證矯正在國外已有30多年的歷史，但由于剛剛流入國內(nèi)，受到研究和實踐所限，要有效將循證矯正推行實施，建立符合我國罪犯改造實際情況的實施模式十分關(guān)鍵。本人試就學(xué)習(xí)參觀考察我省未管所、連云港監(jiān)獄等二個省局循證矯正工作試點單位現(xiàn)開展的做法并結(jié)合自己浮淺的學(xué)習(xí)心得，就循證矯正實施路徑作一粗略探析。

一、方案設(shè)計

循證矯正，本意是“基于證據(jù)的矯正”，其理念始于20世紀(jì)末發(fā)展起來的循證醫(yī)學(xué)，核心是遵循研究證據(jù)進(jìn)行矯正實踐。從字面上來理解，證，即證據(jù)。但循證矯正中所講之證又非簡單的證據(jù)，更不同于日常所說的證據(jù)。循證所講的證據(jù)不僅是要證明，又要成為參照依據(jù)。如在醫(yī)學(xué)活動中，研究人員通過控制隨機(jī)實驗獲得關(guān)于某種疾病治療的可靠對比信息，它被用作后來者治療相關(guān)病癥的一個參照或者被當(dāng)做治療的范式。同樣在罪犯矯正中，研究者通過選擇樣本獲得某類罪犯矯正的有效證據(jù)，并被用作實踐者矯正同類別罪犯的參照或者范式。循，是遵循、根據(jù)的意思，在循證矯正中應(yīng)還有循環(huán)之意。張?zhí)K軍副部長在宜興舉辦的“循證矯正方法與我國罪犯矯正工作研討班”報告中曾指出循證矯正中循環(huán)特征。因此，循證矯正是在建立證據(jù)的基礎(chǔ)上，通過分析罪犯進(jìn)行歸類，依據(jù)之前的證據(jù)對相同問題的罪犯進(jìn)行有效的矯正。筆者認(rèn)為循證矯正可以理解為在個案基礎(chǔ)上的分類（項目）矯正，并循環(huán)反復(fù)不斷充實完善有利于矯正新的證據(jù)。

首先，證據(jù)建立是循證的基礎(chǔ)。證據(jù)從何而來？我個人認(rèn)為取得證據(jù)的途徑有三種：一種是套用別人的研究成果，目前我國只是在編譯國外的有關(guān)文獻(xiàn)資料，更何況國外的這套矯正方法因受多種因素影響，如直接套用，恐引起“水土不服”，其效度不高可想而知；第二就是搜集參考國內(nèi)外的已發(fā)表的文獻(xiàn)資料并結(jié)合自己經(jīng)驗加以矯正；第三就是自創(chuàng)性的。本人認(rèn)為目前最主要的是后二種途徑最為現(xiàn)實和管用。證據(jù)收集可由各監(jiān)區(qū)通過量表測試、信息采集、認(rèn)識罪犯的家庭、婚姻及所處環(huán)境狀況，了解并掌握罪犯的學(xué)習(xí)、成長及犯罪史，探知罪犯的心理、生理及人格特點，通過綜合評定，分析引起罪犯犯罪的原因、心理、認(rèn)知和不良行為方面存在的傾向性問題，參考國內(nèi)外有關(guān)方面的矯正文獻(xiàn)資料，結(jié)合矯正實踐者的工作經(jīng)驗和矯正者個體需求，進(jìn)而建立不同罪犯矯正的方案，此方案不是正式矯正方案，只是初方案或是草案，需提交監(jiān)獄，由監(jiān)獄整合全監(jiān)獄矯正資源，組織監(jiān)獄級矯正專家集體會診討論，最終形成最佳證據(jù)和方案。即對具有代表性的罪犯個案進(jìn)行搜集，歸納其共性化的特征、規(guī)律和矯正方法和措施，形成最佳“犯因數(shù)據(jù)庫”及針對此問題的矯正范本。

其次，分類矯正是循證的關(guān)鍵。個別化是現(xiàn)代矯正的顯著標(biāo)志，循證矯正依據(jù)證據(jù)為不同類型罪犯進(jìn)行矯正，是個別化的一種形式和發(fā)展。在科學(xué)認(rèn)識罪犯的基礎(chǔ)上，根據(jù)危險性程度和犯因性問題對罪犯進(jìn)行分類，依據(jù)不同分類搜索適合其矯正的最佳證據(jù)，并根據(jù)個體需求制定矯正方案進(jìn)行矯正。循證矯正是一種分類矯正，就是在個別化基礎(chǔ)上的類別（項目）矯正，即通過工具評估對罪犯進(jìn)行科學(xué)分類，在此基礎(chǔ)上從 “犯因數(shù)據(jù)庫”搜索矯正范本為指導(dǎo)，結(jié)合罪犯個體需求進(jìn)行有效矯正，可以說是提高罪犯矯正績效的基本途徑。

二、樣本選擇

循證矯正關(guān)鍵是循何證，證據(jù)的收集和建立是循證矯正工作開展的依據(jù)和基礎(chǔ)。證，即證據(jù)。但循證矯正中所講之證又非簡單的證據(jù)，更不同于日常所說的證據(jù)。循證所講的證據(jù)不僅是要證明，又要成為參照依據(jù)。如在醫(yī)學(xué)活動中，研究人員通過控制隨機(jī)實驗獲得關(guān)于某種疾病治療的可靠對比信息，它被用作后來者治療相關(guān)病癥的一個參照或者被當(dāng)做治療的范式。同樣在罪犯矯正中，研究者通過選擇樣本獲得某類罪犯矯正的有效證據(jù)，并被用作實踐者矯正同類別罪犯的參照或者范式。

在循證矯正中證的建立關(guān)鍵是樣本的選擇。我們知道監(jiān)獄管理者有兩個主要目標(biāo)：一是確保監(jiān)內(nèi)安全運(yùn)行，二是為罪犯安全回歸做準(zhǔn)備。因此，樣本選擇應(yīng)圍繞這兩個目標(biāo)，一是服務(wù)監(jiān)管安全，二是降低重新犯罪率。對于監(jiān)管安全，在監(jiān)獄內(nèi)大家都十分關(guān)注有脫逃、行兇、自殺以及對抗管教等現(xiàn)實危險的罪犯，但還有一部分因為存在一定心理問題或由于危機(jī)事件而存在潛在危險的罪犯更應(yīng)受到關(guān)注。近幾年來全省乃至全國監(jiān)獄很多問題都發(fā)生在一部分我們平時不太關(guān)注的罪犯身上。所以在這一部分樣本選擇上，除了頑固犯、危險犯等現(xiàn)實表現(xiàn)差的罪犯，我們更要選擇有心理問題或因出現(xiàn)危機(jī)而存在潛在風(fēng)險的罪犯，切實有效保證監(jiān)獄的安全穩(wěn)定。參觀考察的試點單位中有的是根據(jù)刑法分則中對犯罪進(jìn)行分類即以犯罪侵犯同類客體為類以依據(jù)從中取得四種類型，每個類型再選擇12人進(jìn)行個別化矯正；另一監(jiān)獄根據(jù)該監(jiān)獄盜竊犯占押犯總數(shù)比重大而且二次（含）以上犯罪比例高的實情進(jìn)行類別矯正的，同時又根據(jù)刑期6年以下和以上再進(jìn)行細(xì)分。筆者認(rèn)為這二試點單位選取的樣本既符合循證矯正工作的要求，又結(jié)合了本單位實際，立足點高，不僅是為了完成省局循證矯正工作的試點任務(wù)，更重要是為矯正好本監(jiān)獄重點危險人頭，為維護(hù)監(jiān)內(nèi)安全、降低重新犯罪率服務(wù)。

為降低重新犯罪率的目的選擇樣本，我們可以犯因性問題為著腳點。犯因性問題是具有犯罪原因性質(zhì)的各種因素，只有科學(xué)認(rèn)識罪犯發(fā)生犯罪的各種犯因性問題及犯因性問題產(chǎn)生、變化的各種條件的基礎(chǔ)上，才能建立有效證據(jù)，并通過全社會對這些犯因性問題及犯因性問題產(chǎn)生、變化的條件進(jìn)行綜合治理，由此達(dá)到預(yù)防犯罪之目的。犯因性問題主要有生物生理維度的犯因性問題，心理維度的犯因性問題以及社會維度的犯因性問題等。當(dāng)然，犯因性問題是復(fù)雜和多樣的，即使其不因同樣的犯因性問題犯罪，卻會因服刑而產(chǎn)生新的其他犯因性問題而犯罪，或是回歸社會后受到多方面環(huán)境變化影響而犯罪，所以在樣本選擇上要充分考慮到這些因素。

三、工具（平臺）建立

如何對罪犯進(jìn)行循證，首先是要有一套工具和方法。循證需要在新犯入監(jiān)后，通過面談、函調(diào)了解其基本信息，并建立工具進(jìn)行測量和評估，并以此為基礎(chǔ)綜合分析危險程度和犯因性問題，進(jìn)而遵循同類別樣本和數(shù)據(jù)進(jìn)行

矯正?？梢娨芊治鑫ｋU程度和犯因性問題除了實踐經(jīng)驗外，更需要依據(jù)科學(xué)的工具。近十幾年我國的罪犯心理矯治、危險性評估和罪犯改造質(zhì)量評估取得了較大進(jìn)展，司法部和一些省份研制了一些測量和評估工具，但從實際操作來看，由于受樣本量的限制，測量的效度還有待提高。在開展循證矯正的要求下，司法部應(yīng)調(diào)集全國精干力量，借鑒西方國家的評估工具并做本土化修訂，制定適合我國罪犯實際情況，具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的測量和評估工具。

樣本選擇和建立后，數(shù)據(jù)將十分龐雜，而要將這些數(shù)據(jù)理清，并進(jìn)行綜合分析，實現(xiàn)數(shù)據(jù)與研究者和管理者的互動，必須借助于信息化平臺，達(dá)到三方面的要求：一是實時信息上傳，實踐者要將罪犯的最新動態(tài)和個案情況及時上傳，以便研究者能準(zhǔn)確地找出個體案例的個性特征和共性規(guī)律，制定最佳的矯正方案，并形成標(biāo)準(zhǔn)或指南，形成數(shù)據(jù)庫；二是準(zhǔn)確的信息查找，實踐者能夠方便、快捷、準(zhǔn)確地檢索出所需要的研究信息；三是高效的力量聯(lián)動，各方矯正力量能夠及時的聯(lián)動互補(bǔ)，綜合運(yùn)用，相互實時支撐，形成矯正的立體信息網(wǎng)絡(luò)。?可見，循證矯正模式是對信息化水平高度依賴的模式，其構(gòu)建需要推進(jìn)監(jiān)獄信息化水平不斷提升。筆者認(rèn)為僅依靠一個監(jiān)獄建立的平臺絕對不可取的，因為不光是人力、物力、財力受到限制，更重要的矯正的信息庫的信息量有限，矯正實踐者在搜索某一類型罪犯矯正證據(jù)時受到信息量不足影響，甚至可能無法搜索到需解決方案的證據(jù)，同時因信息量不多，其效度也大大受到影響。個人認(rèn)為至少應(yīng)以省局牽頭，最好司法部牽頭，舉全?。▏┲?、集全?。▏┲?，建立全?。▏┬畔①Y源共享的信息平臺，這樣，不光是信息量得到滿足，而且其效度大大提高，更有利于全?。▏┏C正實踐者在信息平臺上互動交流，促進(jìn)矯正實踐者的實際“作戰(zhàn)”能力。

四、分類矯正

從循證矯正的方法步驟來看，需要對同一問題的罪犯遵循有效的證據(jù)進(jìn)行矯正，那么罪犯分類就顯得至關(guān)重要。值得一提的是，這里所講的分類是基于矯正目對罪犯的分類，不同于對罪犯的分類管理。罪犯的犯罪原因、生活經(jīng)歷、社會背景、罪刑性質(zhì)、主管惡性程度以及個人的性格、氣質(zhì)和能力、年齡、性別都存在差別，這些決定了罪犯的矯正需要和要求是不同的。由于這些差異，需要我們根據(jù)不同罪犯采取不同手段、措施和方法，區(qū)別對待、因人施教，這也切合循證矯正的內(nèi)涵。

在我國雖然罪犯分類從上世紀(jì)八十年代開始推行“三分”（分管、分押、分教），但之后沒有進(jìn)行深入推進(jìn)，很多工作已流于形式。循證矯正的有效性需要分類的科學(xué)性作為支撐，這需要我們下一步切實做好罪犯分類，為循證矯正奠定基礎(chǔ)。具體實踐中可以按照罪犯的危險程度、矯正的難易程度以及犯因性問題的種類進(jìn)行分類。具體實踐中可以通過工具測評危險程度和矯正的難易程度，通過結(jié)構(gòu)性面談，了解、掌握罪犯的背景信息，包括罪犯生理因素、社會因素（成長史、教育史、生活史、犯罪史等）和心理因素，綜合分析與犯罪行為有直接關(guān)聯(lián)的問題，包括犯罪人格、態(tài)度和行為、家庭功能缺失、社會技能和就業(yè)技能缺乏、犯罪同伙、社會交往、工作與教育、休閑與娛樂、物品濫用等。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分類，依據(jù)建立的證據(jù)進(jìn)行矯正。

分類矯正是動態(tài)的，不是一成不變的，罪犯在服刑期間因環(huán)境影響或因其它原因引發(fā)新的問題，需要不斷調(diào)整矯正需要；同時不同服刑階段矯正要求也不同，需要依據(jù)罪犯在不同服刑階段的矯正需要再次或反復(fù)分類，從動態(tài)上把握罪犯矯正變化的軌跡，提高矯正的針對性和效率。

六、保障支撐

我國傳統(tǒng)的矯正是以監(jiān)獄為中心的，傳統(tǒng)監(jiān)禁矯正偏重于報應(yīng)，以社會安全為重心，很少從犯罪人的角度考慮矯正的需要，刑滿釋放則意味著矯正的結(jié)束，沒有將善后服務(wù)納入矯正范圍。所以很多罪犯出獄后由于缺少后續(xù)矯正服務(wù)，導(dǎo)致重新犯罪的發(fā)生，當(dāng)然這也是由于我國以前沒有這樣的社會條件。隨著社會的進(jìn)步和發(fā)展，我國十分重視監(jiān)獄工作，并提出“首要標(biāo)準(zhǔn)”，將重新犯罪率的高低作為衡量監(jiān)獄工作的標(biāo)準(zhǔn)。同時，我國已開展社區(qū)矯正工作，將矯正工作延伸到社會，并不局限在監(jiān)獄里，使得循證矯正具備了社會環(huán)境的支持。但是，目前的社區(qū)矯正和監(jiān)獄矯正之間的聯(lián)系還不緊密，需要國家相關(guān)部門建立一種良好運(yùn)行溝通機(jī)制，使得矯正不再局限于監(jiān)獄或是社區(qū)任務(wù)的簡單完成，而要在罪犯刑滿釋放后持續(xù)獲得社會的支持和服務(wù)，以達(dá)到善后和預(yù)防犯罪的矯正目的。

我國監(jiān)獄發(fā)展由于歷史原因，還承擔(dān)著企業(yè)的功能，進(jìn)入新世紀(jì)以來，我國推行了以“全額保障、規(guī)范運(yùn)行、監(jiān)企分開、收支分開”為主要內(nèi)容的監(jiān)獄體制改革，使監(jiān)獄的職能和本質(zhì)得以根本性的回歸。同時，由于觀念和現(xiàn)實條件的約束，我國監(jiān)獄強(qiáng)調(diào)對罪犯的懲罰和控制，矯正的觀念與矯正的手段不足。長期以來，我們強(qiáng)調(diào)把罪犯看住，管好，但對于改造罪犯甚至矯正罪犯就相對不足。近些年來，我國的監(jiān)獄機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變觀念，十分重視罪犯改造，并將其作為一門科學(xué)，在理論和操作層面都取得了長足的進(jìn)步，為循證矯正奠定了良好的基礎(chǔ)。但我們也要看到由于監(jiān)管安全的壓力，監(jiān)獄管理模式仍然處于“安全模式”，下一步要向“質(zhì)量模式”轉(zhuǎn)變，同時還要協(xié)調(diào)好監(jiān)獄內(nèi)部各項任務(wù)之間關(guān)系，保證充足的矯正時間。

篇10

中英合作項目“改善中國城鄉(xiāng)貧困人群的就醫(yī)環(huán)境”(簡稱GTF項目)是英國海外發(fā)展署面向全世界多領(lǐng)域、且要求由非政府組織和大學(xué)機(jī)構(gòu)共同參與的一項改善民生項目,于2008年8月立項,首先在浙江省正式啟動。項目牽頭機(jī)構(gòu)為倫敦大學(xué)學(xué)院國際衛(wèi)生與發(fā)展中心,項目成員單位為浙江省醫(yī)學(xué)會、浙江省農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會、浙江省性病/艾滋病防治協(xié)會、浙江省殘疾人聯(lián)合會、浙江省婦女聯(lián)合會、浙江師范大學(xué)。項目的總目標(biāo)是提高試點省區(qū)衛(wèi)生行政部門的公信力,在衛(wèi)生系統(tǒng)建立實施高效管理與提高透明度的原則與實踐,并將這種模式所取得的成果經(jīng)驗為國內(nèi)其他地區(qū)提供借鑒,其中建立社區(qū)衛(wèi)生委員會、實施循證醫(yī)學(xué)、媒體運(yùn)作信息公開和建立母嬰健康俱樂部是該項目的4個主要內(nèi)容。項目啟動2年多來,先后在浙江省9個縣(市)區(qū)的農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行了實施,取得了一定成效。

1項目的重點內(nèi)容實施情況

1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會的建立與運(yùn)作

1.1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會的職責(zé)根據(jù)中英合作GTF項目“改善中國城鄉(xiāng)貧困人群的就醫(yī)環(huán)境”的目標(biāo)及要求,浙江省9個項目縣(市、區(qū))90個項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)均建立了社區(qū)衛(wèi)生委員會(CHCs)并運(yùn)行。社區(qū)衛(wèi)生委員會成員由下而上產(chǎn)生,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表(衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員)、殘聯(lián)代表、婦聯(lián)代表、公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員、居民代表、企業(yè)代表等人員組成,能充分代表各個利益群體。社區(qū)衛(wèi)生委員會是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,在政府和群眾之間起到溝通信息的橋梁作用,促進(jìn)群眾參與衛(wèi)生決策[1]。

1.1.2社區(qū)衛(wèi)生委員會的功能社區(qū)衛(wèi)生委員會根據(jù)項目設(shè)計主要有兩大基本職能。第一是信息溝通職能,收集群眾對基層醫(yī)療服務(wù)方面的意見和建議,并集中上傳到相關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療部門,同時將上級部門的處理結(jié)果反饋給委員會成員和社區(qū)居民,形成社區(qū)居民與衛(wèi)生部門以及其它政府部門之間的溝通渠道、互動平臺;第二是監(jiān)督職能,作為由社區(qū)居民代表和非醫(yī)療業(yè)內(nèi)機(jī)構(gòu)代表為主體組成的第三方評估機(jī)構(gòu),參與基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的監(jiān)督和評估,有助于健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核評估體制。

1.1.3社區(qū)衛(wèi)生委員會的運(yùn)作流程社區(qū)衛(wèi)生委員會實際運(yùn)作流程如下:首先,由社區(qū)衛(wèi)生委員會成員依據(jù)各自的分工,采用入戶交流、收集反映、定點征詢和網(wǎng)絡(luò)傳遞等4種渠道收集社區(qū)居民關(guān)于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保健的意見或建議。其次,社區(qū)衛(wèi)生委員會每月召開1次例會,就收集的意見和建議進(jìn)行討論交流。第三,例會后匯總成員提出的問題及意見,分內(nèi)容、層次遞交到衛(wèi)生及相關(guān)部門。最后,將鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)自行解決和上級部門的處理結(jié)果及時反饋給社區(qū)居民,對于目前受客觀原因暫時無法解決的問題,由社區(qū)衛(wèi)生委員會成員向社區(qū)居民耐心做好解釋工作。

1.2循證醫(yī)學(xué)的實踐

1.2.1循證醫(yī)學(xué)實踐的意義根據(jù)項目目標(biāo)及要求,各項目縣(市、區(qū))引入循證醫(yī)學(xué)(EBM)理念,參照英國NICE臨床指南,結(jié)合國內(nèi)臨床醫(yī)療實踐,編撰高血壓、小兒發(fā)熱、呼吸道感染、慢性胃炎4個病種的臨床診療指南,在試點縣進(jìn)行推廣應(yīng)用,這是規(guī)范醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)質(zhì)量的重要舉措,也是國家醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。項目為在中國基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中開展循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用進(jìn)行了有益嘗試,有重要的示范意義。

1.2.2循證醫(yī)學(xué)實踐的實施方法第一,完成循證醫(yī)學(xué)實踐培訓(xùn)教材的編寫。通過了解項目縣(市、區(qū))基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的實際需求,結(jié)合循證醫(yī)學(xué)實踐的新進(jìn)展,編寫了《循證醫(yī)學(xué)臨床實踐培訓(xùn)教材》、《社區(qū)循證醫(yī)學(xué)病種管理實施培訓(xùn)教材》等教材。第二,開展不同層次循證醫(yī)學(xué)實踐的培訓(xùn),培養(yǎng)了相關(guān)師資及醫(yī)務(wù)人員。第三,選定開展循證醫(yī)學(xué)實踐的試點病種,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始探索循證醫(yī)學(xué)實踐。根據(jù)居民疾病譜和死因譜及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,選定高血壓、胃炎、呼吸道感染、小兒發(fā)熱作為開展循證醫(yī)學(xué)的4個病種,其中高血壓和小兒發(fā)熱作為必選病種,其余2個病種由各項目縣(市、區(qū))視實際情況選定。

1.3媒體運(yùn)作和信息公開

新聞媒體的運(yùn)作和信息公開貫穿于項目實施的全過程。在新聞傳播方面,主要宣傳中英GTF項目的概況、背景、目的、意義、實施情況、受益情況、評估情況等。《健康報》浙江記者站,以及浙江省、杭州市主流媒體及項目縣新聞媒體作為主體積極參與了媒體運(yùn)作。其目標(biāo)對象包括政府部門、社會公眾、項目受益者。實施形式多樣,包括人際傳播、組織傳播、大眾傳播等。主要目標(biāo)是通過宣傳報道,使政府、社會各界、公眾全方位了解該項目,從而關(guān)心、支持該項目的實施。在新聞宣傳策略上,提取項目中具有新聞價值的“閃光點”,突出項目中“改善中國城鄉(xiāng)貧困人群就醫(yī)環(huán)境”這一主題,構(gòu)成整體傳播的“主旋律”,集中主題,統(tǒng)一聲音,擴(kuò)大社會影響力。

1.4母嬰俱樂部的創(chuàng)建與活動

項目試點區(qū)杭州市余杭區(qū)根據(jù)項目的目標(biāo)和內(nèi)容,由區(qū)婦幼保健院創(chuàng)造性地開展了“母嬰俱樂部”的建設(shè)活動。母嬰俱樂部活動分為院內(nèi)和院外兩部分。院內(nèi)活動包括“準(zhǔn)媽媽俱樂部”和“寶寶大學(xué)”等;院外活動包括開展“免費(fèi)婚檢”“免費(fèi)孕檢”“免費(fèi)產(chǎn)前篩查”和“免費(fèi)新生兒疾病篩查”四免宣傳活動,與社區(qū)合作開展兒童“四病”知識講座、咨詢活動;活動還包括2009年全面貫徹實施優(yōu)生“四免”和三項篩查工作,在杭州地區(qū)率先開展農(nóng)村婦女免費(fèi)贈補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目、免費(fèi)孕產(chǎn)婦基本保健、免費(fèi)3歲以下兒童基本保健、農(nóng)村婦女免費(fèi)“兩癌”篩查、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助。同時,俱樂部還推出“親子活動中心”系列服務(wù),提供嬰兒洗澡、游泳、撫觸等服務(wù),開展“嬰兒保健操”訓(xùn)練、“兒童感覺統(tǒng)合訓(xùn)練”等兒童潛能開發(fā)活動;更有“和諧家庭、健康寶寶”、“孕婦時裝秀”、“寶寶爬行比賽”、“兒童意外傷害防治知識競賽”、“巧手媽媽副食制作”、“孕育健康、感恩母愛”、“迎六一寶寶活力秀”等寓教于樂而豐富多彩的特色活動。

2項目實施的效果

2.1社區(qū)衛(wèi)生委員會運(yùn)行效果

2.1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會構(gòu)建起自下而上的民意溝通橋梁長期以來,我國衛(wèi)生行政部門的政策制定與管理中存在衛(wèi)生獨(dú)挑重?fù)?dān)、社會參與不足的問題,居民參與意識薄弱,民意表達(dá)渠道不足、不暢,政府回應(yīng)機(jī)制不健全、反應(yīng)不及時,缺乏有效的雙向溝通渠道與平臺。社區(qū)衛(wèi)生委員會的構(gòu)建為居民提供了一條自下而上的民情民意溝通渠道,一方面將社區(qū)居民對基層衛(wèi)生服務(wù)的要求、批評、建議集中起來,及時完整地轉(zhuǎn)達(dá)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和衛(wèi)生行政部門,一方面又把衛(wèi)生行政部門的政策意圖和對相關(guān)問題的處理意見不失真地反饋給民眾,從而形成了社區(qū)居民與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和管理部門之間制度性的溝通互動[2]。#p#分頁標(biāo)題#e#

2.1.2社區(qū)衛(wèi)生委員會能切實解決一些基層衛(wèi)生問題社區(qū)衛(wèi)生委員會通過收集社區(qū)居民關(guān)于基層醫(yī)療服務(wù)的意見,提交相關(guān)衛(wèi)生行政部門處理,并及時反饋給居民。大多數(shù)項目縣的社區(qū)衛(wèi)生委員會每次例會都能切實解決1~2個基層衛(wèi)生服務(wù)的問題(見表1),說明社區(qū)衛(wèi)生委員會是確能解決一些基層衛(wèi)生問題的組織。

2.1.3社區(qū)衛(wèi)生委員會作為第三方參與,有助提升衛(wèi)生行政公信力我國衛(wèi)生行政的傳統(tǒng)管理是以政府為中心、自上而下的控制型治理模式,習(xí)慣從行政管理者的角度做出相關(guān)決策[3]。項目縣社區(qū)衛(wèi)生委員會成立后,基層衛(wèi)生管理形成了政府管理、居民參與的民主治理模式(如表2所示),強(qiáng)調(diào)政府和居民間的雙向溝通和對居民意見的快速反應(yīng)性,從而提高了居民對衛(wèi)生行政部門的信任度。另外,社區(qū)衛(wèi)生委員會在向居民反饋處理意見的同時,也及時宣傳、解釋國家及地方的衛(wèi)生政策和管理目的,使得居民對此有了更多的了解與理解,進(jìn)一步提升了居民對衛(wèi)生政策和服務(wù)管理的依從性。

2.2循證醫(yī)學(xué)實踐的效果

2.2.1提供適宜診療指南圍繞項目確定的高血壓、小兒發(fā)熱、呼吸道感染和慢性胃炎四個病種,吸收英國NICE指南之長,并結(jié)合中國相關(guān)臨床指南和規(guī)范,為項目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員提供了適宜適用的社區(qū)臨床診療指南/規(guī)范,以及與之配套具有可操作性的簡明易懂的診療流程圖和門診登記單。

2.2.2積累基層培訓(xùn)經(jīng)驗對如何開展循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)的講課方法與內(nèi)容,如何對項目縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),專家如何赴項目縣進(jìn)行授課和對鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo),以及怎樣通過基層醫(yī)務(wù)人員在日程診療活動中,開展對群眾易于接受的健康宣教等方面作了有益的實踐探索。

2.2.3提升基層醫(yī)療水平把循證醫(yī)學(xué)和診療規(guī)范的培訓(xùn)、實施,作為合作項目重要內(nèi)容,對于進(jìn)一步規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、降低醫(yī)療成本等方面,具有重要的現(xiàn)實意義和應(yīng)用價值,符合新醫(yī)改的方向。

2.2.4更新醫(yī)療診治理念循證醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)與實踐使基層醫(yī)務(wù)人員的理念得到更新,疾病診治知識得到了復(fù)習(xí)和強(qiáng)化,對治療病情考慮得更加周全,提高了診治水平;通過循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí),加強(qiáng)了基層醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì),領(lǐng)會了跟患者的溝通技巧,使廣大患者得到更好的服務(wù)。

2.2.5提高健康教育技巧在循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中提高了社區(qū)醫(yī)生面對面開展健康教育的技巧?；鶎俞t(yī)師在開展循證醫(yī)學(xué)臨床實踐過程中,努力向病人開展面對面的健康宣教,提高群眾的依從性。同時患者也開始接受循證醫(yī)學(xué)觀念。

2.3媒體運(yùn)作和信息公開的效果

在項目運(yùn)作過程中,新聞合作單位、項目縣媒體抓住項目重點和工作動態(tài)信息,及時跟進(jìn)報道?！督】祱蟆?、《中國衛(wèi)生》等國家級媒體對社區(qū)衛(wèi)生委員會的建立和運(yùn)行情況及時作了專題報道。項目縣通過編寫《中英GTF合作項目簡報》,利用項目載體,向項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)傳遞項目進(jìn)展與動態(tài),促進(jìn)信息公開透明,不僅讓群眾充分了解項目實施的意義,增強(qiáng)群眾參與衛(wèi)生決策意識,而且通過參與項目各類活動,對提高自身保健意識,努力改善就醫(yī)環(huán)境起到了促進(jìn)作用?，F(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn),項目縣開展信息公開的工作各有特色和亮點,如余杭區(qū)結(jié)合“健康余杭”建設(shè)活動,利用區(qū)域媒體《城鄉(xiāng)導(dǎo)報》對項目在該區(qū)的實施情況進(jìn)行系列報道,在群眾中產(chǎn)生了廣泛的影響,群眾參與健康促進(jìn)的主動性大大增強(qiáng)。遂昌縣項目辦定期向全縣農(nóng)戶發(fā)放項目簡報,并與遂昌縣電視臺合作制作關(guān)于項目的專題報道,同時中國遂昌網(wǎng)對遂昌縣項目開展情況也進(jìn)行了跟蹤報道。多種形式的信息公開工作不僅讓群眾更多的了解中英GTF合作項目的開展情況,進(jìn)一步擴(kuò)大項目的影響力,使醫(yī)療衛(wèi)生信息更加及時透明,同時也讓政府更加系統(tǒng)的了解群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求,了解民生、關(guān)注民生,為其提供決策依據(jù),更好地推廣項目的先進(jìn)理念。

2.4“母嬰俱樂部”活動效果

一是不斷滿足新需求。隨著人民群眾生活水平的提高,對保健服務(wù)的需求也越來越高。“母嬰俱樂部”活動的開展以及眾多保健特色服務(wù)舉措的推出,不僅滿足了區(qū)域內(nèi)廣大婦女、兒童的保健需求,而且取得了較好的社會效益。二是通過與群眾“零距離”互動活動,促進(jìn)醫(yī)患和諧,以更廣泛的形式進(jìn)一步普及婦幼保健知識。三是有效提高了免費(fèi)婚檢率,為保障優(yōu)生優(yōu)育把好第一關(guān)。四是促進(jìn)了區(qū)域內(nèi)綜合性婦幼保健服務(wù)體系的建立。五是進(jìn)一步提高了農(nóng)村基層婦幼保健機(jī)構(gòu)對社會責(zé)任的認(rèn)識水平。六是更好地樹立了縣級婦幼保健院指導(dǎo)中心的地位,進(jìn)一步帶動了轄區(qū)婦幼保健工作的開展。

3對項目的評價

3.1項目工作對農(nóng)村衛(wèi)生改革有效推進(jìn)具積極促進(jìn)作用

中英GTF合作項目倡導(dǎo)傾聽群眾呼聲,了解民情,改善基層群眾就醫(yī)環(huán)境的尊重民意的思路。項目縣區(qū)在實施項目過程中,利用社區(qū)衛(wèi)生委員會多方聽取群眾意見,認(rèn)真加以落實。有了尊重民意,實行民本衛(wèi)生的基礎(chǔ),在項目縣區(qū)鄉(xiāng)村一體化管理體制改革中,衛(wèi)生行政部門全方位多層次聽取、征求全社會的意見和建議,特別是弱勢人群的意見和要求,使出臺的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制改革方案盡可能全面周到,力求科學(xué)合理,切合實際,符合絕大多數(shù)人的利益,促進(jìn)了改革成效[4]。

3.2項目對農(nóng)村衛(wèi)生管理規(guī)范化、提高管理水平具創(chuàng)新指導(dǎo)作用

中英合作項目運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)范,操作嚴(yán)謹(jǐn),預(yù)先確定項目邏輯框架,制定方案,有周密的計劃,從中可以避免出現(xiàn)差錯和偏離方向等錯誤,也可從中提煉經(jīng)驗總結(jié)教訓(xùn),提高管理者水平。如有的項目縣區(qū)衛(wèi)生行政部門在策劃鄉(xiāng)村一體化管理框架時,運(yùn)用了項目管理邏輯框架的概念,框架設(shè)計時充分考慮方方面面的因素:達(dá)到目標(biāo)是什么,目標(biāo)人群是哪些,主要措施有哪些,完成時間如何分段,同時還包括根據(jù)風(fēng)險因素做出重要假設(shè),通過國家醫(yī)改政策的不斷完善,從而使改革中遇到的困難和問題能得以逐步解決。

3.3項目與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制改革的目標(biāo)關(guān)系密切

3.3.1通過逐步推行循證醫(yī)學(xué),鞏固醫(yī)改成果中英GTF合作項目指導(dǎo)開展基層循證醫(yī)學(xué)臨床實踐工作,特別是要求開展高血壓、呼吸道感染、小兒發(fā)熱和慢性胃炎4種農(nóng)村常見病的循證醫(yī)學(xué)規(guī)范診療,使國家現(xiàn)階段要求縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑工作不僅目標(biāo)相一致,而且為城鄉(xiāng)基層推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)提供了成功的范本。項目縣區(qū)落實鄉(xiāng)村一體化管理和實施基本藥物制度過程中,利用項目提供的4種常見病規(guī)范診療和管理方法,更好地為群眾進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理,有效解決群眾“看病難、看病貴”等問題。據(jù)其中一項目縣統(tǒng)計,抗生素使用比例同比下降了11.8%,輸液病人占門診病人總數(shù)比例同比下降了12.6%。濫用抗生素、激素、維生素和大輸液現(xiàn)象逐步減輕,開大處方現(xiàn)象基本杜絕。#p#分頁標(biāo)題#e#

3.3.2廣泛收集最基層群眾意見,努力改善群眾就醫(yī)環(huán)境社區(qū)衛(wèi)生委員會成員是自下而上產(chǎn)生的,特別注重有村民代表、弱勢人群代表(殘疾人、婦女等),以及流動人口的代表,能充分代表各個利益群體,特別是弱勢人群利益。由于社區(qū)衛(wèi)生委員會是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,所以具有三個鮮明的特征:一是民意溝通渠道的透明化和實效性,二是非政府組織發(fā)揮第三方監(jiān)督職能,三是成員的代表性強(qiáng)化了社會事務(wù)管理的公認(rèn)度與權(quán)威性。