導(dǎo)語(yǔ)：欺詐騙保問(wèn)題排查整治工作方案一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為深入貫徹關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作重要指示精神，全面落實(shí)省、市醫(yī)療保障局關(guān)于強(qiáng)化基金監(jiān)管，全面排查整治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為的文件要求，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，經(jīng)局領(lǐng)導(dǎo)班子同意，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

針對(duì)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以廊坊市中醫(yī)醫(yī)院騙保案為鑒，舉一反三，重拳出擊，健全機(jī)制，堵塞漏洞，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)處欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用，增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

二、范圍及內(nèi)容

(一)排查范圍

全縣各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

(二)排查內(nèi)容

2020年1月1日至12月31日納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。

1.重視程度不夠責(zé)任落實(shí)不到位。是否存在對(duì)開(kāi)展打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全思想認(rèn)識(shí)不到位，存在畏難情緒問(wèn)題；是否存在重部署輕落實(shí)，敷衍塞責(zé),壓力傳導(dǎo)不到位，責(zé)任壓得不實(shí)問(wèn)題；存量問(wèn)題清零后是否出現(xiàn)反彈。

2.編造虛假病人騙取醫(yī)?；稹Ｊ欠翊嬖趻齑沧≡?、冒名頂替、編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等騙取醫(yī)?；鹦袨?；是否存在冒用死亡、服刑等人員名義騙取醫(yī)?；鹦袨?。

3.編造假病情騙取醫(yī)?；?。是否存在虛記、多記或串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨?；是否存在違反診療規(guī)范、用藥指南和臨床路徑規(guī)定，過(guò)度治療、過(guò)度用藥等騙取醫(yī)保基金行為。

4.偽造假票據(jù)騙取醫(yī)?；稹Ｊ欠翊嬖趥卧?、變?cè)爝M(jìn)銷存等票據(jù)騙取醫(yī)保基金行為；是否存在持同一異地就醫(yī)票據(jù)重復(fù)報(bào)銷騙取醫(yī)?；鹦袨?。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；?。是否存在利用門(mén)診慢性病、特殊疾病等待遇條件,開(kāi)具超常規(guī)處方騙取醫(yī)保基金行為；是否存在將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)?；鹬Ц斗秶_取醫(yī)?；鹦袨?。

6.提供虛假材料騙取門(mén)特病等待遇資格。是否存在通過(guò)假病歷、假診斷等證明材料騙取門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊疾病等待遇行為;是否存在審核把關(guān)不嚴(yán)，違規(guī)認(rèn)定門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊疾病待遇資格行為。

三、時(shí)間安排及方法步驟

(一)自查自糾階段(2月1日一2月28日)。全縣各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行全面自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題立行立改，并將整改情況匯報(bào)縣醫(yī)療保障局工作專班。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)認(rèn)定的門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊疾病待遇資格進(jìn)行全面核查,對(duì)不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的取消相關(guān)資格，核查情況報(bào)縣醫(yī)療保障局工作專班。

(二)全面檢查階段(3月1日一6月30日)?？h醫(yī)療保障局工作專班逐條對(duì)照排查整治內(nèi)容，通過(guò)智能審核、數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病例審查、走訪調(diào)查、突擊檢查等全面排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的欺詐騙保問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)排查整治全覆蓋無(wú)死角。征集欺詐騙保線索公告，公布舉報(bào)電話、郵箱、微信公眾號(hào)等,鼓勵(lì)社會(huì)各界積極主動(dòng)舉報(bào)欺詐騙保行為。

(三)總結(jié)報(bào)告階段(7月1日一7月15日)。從3月份開(kāi)始，縣醫(yī)療保障局工作專班對(duì)排查整治工作每半月調(diào)度一次，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保中心每月1日、16日將排查治理進(jìn)展情況以書(shū)面形式報(bào)縣醫(yī)療保障局工作專班，如遇重大情況隨時(shí)報(bào)告。7月5日前，縣醫(yī)療保障局工作專班形成工作總結(jié)，報(bào)送市醫(yī)療保障局。

四、強(qiáng)化責(zé)任

(一)成立專班。縣醫(yī)療保障局成立工作專班，局主要負(fù)責(zé)同志任組長(zhǎng)，分管負(fù)責(zé)同志任副組長(zhǎng)，專班辦公室設(shè)在稽查股，統(tǒng)一調(diào)度指導(dǎo)排查整治工作。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要建立相應(yīng)工作機(jī)制，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，細(xì)化整治舉措，聚焦整治重點(diǎn)，建立工作臺(tái)賬，切實(shí)提升全面排查整治工作成效。

(二)嚴(yán)厲懲戒。經(jīng)查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為的，由醫(yī)療保障部門(mén)責(zé)令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議;涉及醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)線索，移交衛(wèi)生健康部門(mén)處理;涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理;對(duì)有關(guān)責(zé)任人員，移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)追責(zé)問(wèn)責(zé)。

(三)公開(kāi)曝光。充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員作用，舉報(bào)投訴一經(jīng)查實(shí)，要及時(shí)、足額兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金。對(duì)排查整治發(fā)現(xiàn)的典型案例，要發(fā)現(xiàn)一起，曝光一起，強(qiáng)化震懾作用，營(yíng)造社會(huì)公眾積極參與基金監(jiān)管的良好氛圍。