近年來，由于種種原因，城鎮(zhèn)貧困現(xiàn)象日益突出，城鎮(zhèn)居民中的貧困面相對擴大，除原有的老、弱、病、殘和無固定收入鰥寡孤獨者外，城市貧困人口中新出現(xiàn)了貧困職工群體。如破產、停產、半停產企業(yè)的職工；分流下崗的職工：“農轉非”或“半邊戶”職工及其他原因致貧的職工等。而這部分貧困職工群體呈增長趨勢，據(jù)國家權威部門提供數(shù)據(jù)，2001年全國城鎮(zhèn)貧困人口總規(guī)模在1400萬人左右，約占非農業(yè)人口的4.5％。這些人基本生活就難以保障，基本醫(yī)療對他們而言，更是難上加難。因此，研究探討建立城鎮(zhèn)貧困人員基本醫(yī)療保障制度十分必要。

一、我國城鎮(zhèn)貧困人口醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

據(jù)國家統(tǒng)計局對城鎮(zhèn)17000戶居民家庭的抽樣調查顯示，2002年，占調查戶數(shù)5％的貧困戶年人均可支配收入2325元，不及城鎮(zhèn)居民6280元平均收入的36.9％，城鎮(zhèn)貧困居民人均消費支出為2320元，比全國城鎮(zhèn)居民平均水平（人均4798元）低51％。該人群以35歲至44歲人口及其家庭成員為主。他們文化水平低，在勞動力人口中從業(yè)比例低，家庭負擔重。他們的生活處于基本貧困狀態(tài)，生活不穩(wěn)定，在衣食住行方面常常會有捉襟見肘的情況，許多家庭支大于收。城鎮(zhèn)貧困人口增加或貧困程度加深，雖然原因有諸多方面，但因病致貧，“醫(yī)療貧困”是一個重要的因素。

由于醫(yī)療保險制度起步晚，加之社會保障功能不健全，覆蓋面窄、保障水平低，致使相當一部分城鎮(zhèn)貧困人口享受不到應有的醫(yī)療保險待遇。按現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策，醫(yī)療保險費由單位和個人分別按一定比例繳納。沒有工作單位的城鎮(zhèn)貧困人口，個人收入只能維持生活，根本無力繳納醫(yī)療保險費；有部分城鎮(zhèn)貧困職工雖然有工作單位，但由于企業(yè)不景氣，甚至處于癱瘓狀態(tài)，更無力支付職工醫(yī)療保險費。私營企業(yè)則成了醫(yī)療保險的“死角”，沒有部門負責，也沒有政策渠道解決。據(jù)調查，目前在私營企業(yè)中有50％以上的人無任何醫(yī)療保險。由于生活貧困導致他們健康狀況較差，加之收入較低，因而對衛(wèi)生服務利用水平低。近年來，醫(yī)療費用的上漲以及很多人自費醫(yī)療的現(xiàn)狀更加重了這一趨勢。據(jù)調查，城鎮(zhèn)貧困人口利用門診治病每次自付費用均為162元左右，占月收入的2／3，而利用住院治病的自付費用是他們年收入的1.25倍。由此可見，醫(yī)療費用對于收入幾乎只能維持生活必需的消費支出的城鎮(zhèn)貧困人口來說是一個很重的負擔。

由于經濟條件上的限制，城鎮(zhèn)貧困人口應付非常事件的能力很弱，承受疾病風險的能力較低，一旦需要支付較高醫(yī)療費時，就會面臨吃飯還是吃藥的兩難選擇?；疾λ麄儊碚f是雪上加霜。許多患者無錢就醫(yī)，結果小病拖成大病、重病，而健康損害又因影響勞動而使貧困進一步加重，形成“因貧致病，因病致貧”的惡性循環(huán)。

解決這種惡性循環(huán)，將是目前乃至今后相當一段時間內在經濟發(fā)展過程中亟待解決的問題。從目前來看，可以采取以下兩種辦法：一是改變貧困狀況。這需要社會多部門的綜合努力，而且需要經歷較長的時間；二是提高健康水平。它是在社會經濟發(fā)展還沒有達到很高水平的情況下，解決惡性循環(huán)、改變貧困狀況的有效途徑之一。而向貧困人口提供基本醫(yī)療保障，以提高他們對衛(wèi)生服務的需求，則是維護和增進他們健康的重要手段之一。

隨著北京市基本醫(yī)療保險工作的不斷深入，截止到2004年8月全市逾454萬人加入基本醫(yī)療保險行列，醫(yī)保政策的基本常識已逐步進入尋常百姓家中。但與此同時，各大綜合醫(yī)院的醫(yī)保辦公室卻反映醫(yī)保工作更難做了。他們的工作重點由最初的接待參保人員政策咨詢、負責政策解說、宣傳以及對住院患者醫(yī)療費用的監(jiān)測、審核轉向為投入大量精力解決各類矛盾及費用糾紛。

1醫(yī)患矛盾、費用糾紛的成因

1.1醫(yī)療機構收費項目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實行住院醫(yī)療費用后付制，并在各定點醫(yī)療機構的住院費用結算處設立政策單機版，通過其藥品、診療、服務設施三大目錄庫實現(xiàn)費用總控。當患者完成就醫(yī)過程，出院結算時，凡不符合三大目錄庫內容的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內容。這樣就使醫(yī)療機構中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц?，相關科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產生。

1.2醫(yī)保意識淡漠，服務態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫(yī)療機構中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)?！本猩?，進而“敬而遠之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂?、質詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。

1.3對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機構中，他的政策開展涉及到物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關科室、部門間協(xié)調、溝通不足，導致醫(yī)院內時有政策的盲點和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。

綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機構中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經濟損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點。

這兩年，隨著國家醫(yī)療制度的改革，加大了個人負擔的比例，再加上我們國家人口開始步入老齡化，已經有越來越多的人開始尋求商業(yè)保險的庇護。但是我發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在保險公司提供的醫(yī)療險都是一些重大疾病保險。雖然也有一些住院和意外傷害的醫(yī)療附加險，但也僅僅只是附加而已。

難道醫(yī)療保險真的就不能脫離開“重大疾病”和“住院”的字眼嗎？百姓醫(yī)療門診、日常疾病方面的保險需求量最大也最迫切，但是為什么在保險公司那里卻不能夠像國外那樣提供相關的險種服務？據(jù)我了解，大致原因有三方面：

1.大眾習慣難改。中國的百姓已習慣實行了幾十年的公費醫(yī)療，一時間難以迅速接受必須自己付費的商業(yè)醫(yī)療保險。就連壽險投保，都有很大的阻力，涉及到醫(yī)療險，更是困難重重。

2.醫(yī)保改革遲緩為大眾提供滯留空間。國家的醫(yī)療改革雷聲大、雨點小，執(zhí)行起來總是慢半拍，喊到今天，企業(yè)的、政府部門的醫(yī)療體制仍沒有多大變化。由于沒有政策的保障，企業(yè)迫于各種壓力，也不愿去碰這個敏感地帶。

3.保險公司人才、服務都有待細分和強化。由于保險公司缺少了解醫(yī)療的專業(yè)人才，不了解大眾需求，就使得在制訂險種方面只是借鑒國外壽險公司的險種來套中國的實際，只推一些風險性較小的險種來投向市場。而重大疾病保險，從嚴格意義上來說，應該不能劃歸為醫(yī)療保險的范疇，它完全是按照壽險的賠付原則進行理賠的。

從以上分析可以看出，只有政府、企業(yè)、醫(yī)療部門、保險機構等協(xié)同作業(yè)，才能夠使得老百姓盡快享受到“無微不至”的保險服務。如果保險公司與醫(yī)療機構的合作關系難以建立，由于保險公司的人力和財力有限，就目前已銷售的醫(yī)療險種來說，已讓保險公司不堪重負了，完全是一種無利經營，再增加普通的門診醫(yī)療，勢必會加大保險公司承保的風險。因此，推行商業(yè)醫(yī)療保險的前提應是社會各方攜起手來，首先改革目前的就醫(yī)體制，如果醫(yī)療體制得不到根本改善，那么商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展就要受到嚴重影響。

補充醫(yī)療保險作為我國醫(yī)療保險改革的產物，無論是理論上的研究還是實踐中的探索，都還只是剛剛起步。補充醫(yī)療保險將如何發(fā)展，這里我們談一些個人的看法。

一、從個案地區(qū)的情況看補充醫(yī)療保險的現(xiàn)實需求

為了展望補充醫(yī)療保險的發(fā)展，有必要先了解補充醫(yī)療保險的現(xiàn)實需求。這里我們以四川的情況為例進行一些初步的分析。該個案地區(qū)的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內部分地區(qū)用人單位和職工進行的醫(yī)療保險情況抽樣調查。此次調查的單位樣本共189家（機關、事業(yè)單位108家，企業(yè)81家），共有職工92630入，男女職工比例為8：5（機關和事業(yè)單位為3：l，企業(yè)為5：2），離退休人員占職工總數(shù)的25％（機關和事業(yè)單位為24％，企業(yè)為26％）。81家企業(yè)單位中經濟效益較好的占4．8％，一般的占31．l％，較差的占55．4％。所調查的單位1997年職工人均年度工資為6056．50元（機關和事業(yè)單位7337．80元，企業(yè)5633．21元）。通過對調查結果的分析，關于補充醫(yī)療保險，我們得出如下幾點印象和結論（不排除這些印象因調查地點和時間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況）。

（一）大多數(shù)單位（機關和事業(yè)單位占93．l％，企業(yè)占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫(yī)療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當?shù)厣鐣昶骄べY的3至5倍。超過半數(shù)的單位（機關事業(yè)單位為67％，企業(yè)為54．3％）不愿為單位職工投保補充醫(yī)療保險，不愿意投保的主要原因是單位負擔不起；愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業(yè)特別是國有大中型企業(yè)負擔較重的實際情況。因此，補充醫(yī)療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式，保險費亦不能定得過高。

（二）愿意自辦或為職工投保補充醫(yī)療保險的單位大多希望參加社會保險經辦機構開辦的補充醫(yī)療保險，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險經辦機構開辦的補充醫(yī)療保險。這說明由社會醫(yī)療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，除具有得天獨厚的優(yōu)勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。

（三）大多數(shù)職工（占68．7％）認為所在單位不會為其購買商業(yè)醫(yī)療保險。超過60．9％的職工個人不愿意投保商業(yè)醫(yī)療保險，不愿意投保的主要原因是經濟上負擔不起和對商業(yè)保險公司缺乏信任感，愿意投保的個人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業(yè)醫(yī)療保險。這在一定程度上表明，商業(yè)保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優(yōu)點，但由于目前我國整個商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展還處于起步價段，廣大職工和單位對保險公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業(yè)保險公司在設計補充醫(yī)療保險產品時應當加以考慮的因素。

在我國社會醫(yī)療保險制度改革的過程中，雖然商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間很大，但是，就目前來看，商業(yè)醫(yī)療保險仍然是一個燙手的山芋。醫(yī)療保險在國際上一直是一類操作難度大、盈利空間小的業(yè)務，而且，目前我國醫(yī)療體制改革剛剛起步，醫(yī)療服務節(jié)約化的制約機制還尚未形成，加之必要的統(tǒng)計資料不足，保險公司對醫(yī)療費用支出的預測和監(jiān)控難度大、運作成本高，同時國家對商業(yè)醫(yī)療保險尚未出臺減免稅收的優(yōu)惠政策，公眾對保險產品價格的接受能力有限，可以說商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的外部環(huán)境還不理想，保險公司經營此類業(yè)務的風險較大，這是我國當前保險公司開辦的醫(yī)療保險險種單一，保障功能不足，業(yè)務量小的一個重要原因。但是，各家保險公司也應當認識到要是等到一切環(huán)境條件都就緒了再去推出產品、發(fā)展業(yè)務的話，恐怕早已喪失商機。值得一提的是，從各國保險發(fā)展的經驗來看，醫(yī)療保險對于壽險公司擴大并穩(wěn)定客戶群體、推銷主險產品的帶動作用是十分是明顯的，況且當前醫(yī)療改革熱潮中凸現(xiàn)的如此巨大的保險需求正是壽險公司打破業(yè)務僵局、擴大市場份額的有利時機，所以說各家保險公司面臨的問題不是該不該大力發(fā)展醫(yī)療保險業(yè)務，而是如何調整產品戰(zhàn)略，在將風險控制在可以承受的條件下，如何配合醫(yī)療保險改革開發(fā)適應性產品，以迅速打開局面、占領市場。具體來說，保險公司在確定產品戰(zhàn)略時應當注意以下幾個方面。

(一)目光要長遠。首先，保險公司在進行產品開發(fā)和業(yè)務拓展決策時要進行長期效益評估和綜合效益評估。雖然醫(yī)療保險的短期效益并不樂觀，但是從長期來看，隨著承保規(guī)模的擴大、醫(yī)療體制改革的推進、資金運用渠道的放寬和國家優(yōu)惠政策的扶持，商業(yè)醫(yī)療保險還是有利可圖的。而且，從綜合效益的角度來看，保險公司還要對醫(yī)療保險加強公司形象、擴大客戶群體、促進主險展業(yè)的外部效應給予一定考慮；其次要保證產品可運行的長期性，這是保險公司進行長期、綜合評估決策的前提。醫(yī)改政策是動態(tài)的，保險公司要研究醫(yī)療改革的趨勢，把握方向，開發(fā)能長期適應醫(yī)療改革進展的商業(yè)醫(yī)療保險產品，這樣才能保證險種的生命力，爭取到長期的盈利空間。

(二)要合理考慮風險因素。保險公司應當根據(jù)現(xiàn)有技術水平和外部環(huán)境優(yōu)先發(fā)展虧損風險小、需求空間大的險種。就改革趨勢看，門診費用和高檔醫(yī)療消費是社會醫(yī)療保險的真空地帶，但商業(yè)醫(yī)療保險并不能不計風險地有孔即入。從目前情況來看，門診醫(yī)療費用較難控制，而住院醫(yī)療保險由于醫(yī)療費用數(shù)額大、發(fā)生率低、醫(yī)療方案相對較易于監(jiān)控，因而保險公司應當優(yōu)先開發(fā)住院醫(yī)療產品，謹慎開發(fā)包含門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險產品；從保險給付方式來看，定額給付型產品要比費用補償型產品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫(yī)療保險的補充，保險公司應當首先開發(fā)、推廣重大病種的定額給付型醫(yī)療保險，暫緩開發(fā)費用補償性的醫(yī)療保險產品；從保險期限來看，逐年續(xù)保的產品要比長期型或終身型產品對保險公司而言承擔的經營風險小，對于試驗性險種，保險公司可先設計逐年承保條件，掌握一定經驗數(shù)據(jù)后再附加保證續(xù)保條款改造成長期險種，但是保險公司規(guī)避風險的策略也要同時考慮到客戶的實際保險需求，應盡量提供保障功能強的實用型險種。

(三)要積極爭取、巧妙利用優(yōu)惠政策。從國際慣例來看，國家為商業(yè)醫(yī)療保險提供稅收優(yōu)惠政策是大勢所趨，保險公司及行業(yè)協(xié)會應當利用各種手段向國家爭取政策優(yōu)惠。另一方面，保險公司更要在現(xiàn)有政策的彈性限度內積極尋求金融創(chuàng)新以巧妙利用已有的優(yōu)惠政策。如政策規(guī)定企業(yè)自辦的補充醫(yī)療保險保費在工資總額4％以內的可以從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。保險公司可以開發(fā)相應產品，先由投保企業(yè)申辦企業(yè)補充醫(yī)療保險基金，然后讓投保企業(yè)將基金委托保險公司代管，保險公司通過各種風險分散手段使其實質上達到普通團體醫(yī)療保險的保障水平，并從中收取管理費用。這樣既可以降低投保人的投保成本，又可以擴大保險公司的盈利空間。

(四)積極引進國外保險產品設計思路進行產品創(chuàng)新。國外保險技術比較先進，實際業(yè)務中出現(xiàn)了許多非傳統(tǒng)的風險轉移產品，國內保險公司應當充分汲取其中的產品設計思路，結合國內的具體情況進行產品創(chuàng)新。如可以嘗試以下思路：

1．租借式企業(yè)自保賬戶。保險公司向客戶企業(yè)提供一個單獨賬戶并附加相應的管理、精算和投資服務，保險公司根據(jù)服務收取相應手續(xù)費?？蛻糇庥玫馁~戶用于該企業(yè)自辦醫(yī)療保險的保費、賠款和資金運用收益的結算，同時保險公司還可以應客戶要求對超過約定數(shù)額的醫(yī)療費賠付項目吸納承?；虼滢k理超賠分保。這種形式既可以使企業(yè)不必自行投入人力物力便可以享受“自?！焙蛯I(yè)化的風險管理服務，同時又可以將企業(yè)自?；鸩槐愠袚母哳~風險及時轉嫁出去，避免自?；鸬膭×艺饎樱ｋU公司也可以部分轉嫁費率精算上的技術風險而擁有穩(wěn)定的利潤來源，保險雙方可以在最大誠信基礎上達到雙贏。

內容摘要：始于80年代初、由中國政府推動的醫(yī)療改革被國務院研究機構宣告為“基本不成功”。在考察歷史方面，橫向以西方發(fā)達國家、前蘇聯(lián)或成功或失敗的醫(yī)療改革經驗為軸，縱向以70年代民間的誘致性變遷、80-90年代政府的強制性變遷為軸。在理論分析方面，從制度經濟學基本理論入手，分析變遷過程中委托人及各級人的成本和收益，解釋了改革失敗的制度原因，并對新的政策提出了改進的建議。

關鍵詞：強制性制度變遷／委托—關系／一致同意原則／制度選擇

一、道路的選擇：意識與經驗

醫(yī)療保障從現(xiàn)代社會保險制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經濟學”和“福利國家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫(yī)藥保險擴展到保障健康的所有物質和服務；實踐上，經濟危機和戰(zhàn)爭創(chuàng)傷使大多數(shù)資本主義國家政府采取積極的干預政策，公共財政承擔了醫(yī)療保險的大部分費用。1942年的貝弗里奇計劃覆蓋了英國全民生活各個方面，并為大多數(shù)西歐發(fā)達國家效仿，包括戰(zhàn)后的日本。

與此同時，在兩極世界的另一端，以“蘇聯(lián)”為首的經合組織也配合計劃經濟建立國家福利型社會保障，國家負責勞動者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監(jiān)控。蘇聯(lián)的社保體制直接影響了中國，從1932年蘇區(qū)的《勞動法》已經得到體現(xiàn)，1951年的《勞動保險條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養(yǎng)老各方面，覆蓋了各國有、私營、公司合營企業(yè)94%的職工。(孫光德，董克用，2000)

這是人類歷史上最接近“理想國”的美好時光，同在20世紀70年代末，兩個互相隔離的世界都面臨了制度危機。西方直接表現(xiàn)為經濟危機。當時歐共體各國社會福利開支占GDP的比重上升到40%，北歐達50%以上；當時經合組織國家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達80%，歐洲九國人均社保支出占GDP比重上升了10個百分點。

[摘要]建立強制醫(yī)療責任保險制度是實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會化分擔的必然要求，由于理論研究不足，國內對強制醫(yī)療責任保險仍缺乏深入研究。本文從發(fā)展模式的選擇以及責任范圍、保險費率、責任限額的合理確定等方面對強制醫(yī)療責任保險制度進行分析，以期引起拋磚引玉之效。

[關鍵詞]醫(yī)療責任保險，強制醫(yī)療責任保險，損害賠償

一、發(fā)展強制醫(yī)療責任保險的現(xiàn)實需求與意義

醫(yī)療責任保險對于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風險，預防和減少醫(yī)療糾紛，維護患者利益等都具有重要的作用。但該險種自2000年全面推出以來并沒有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對其反應冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責任保險面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責任保險所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當前醫(yī)療責任保險的發(fā)展中存在醫(yī)療機構投保的積極性不高，逆向選擇嚴重等問題。例如北京市擁有各級各類醫(yī)院(含中央直屬和部隊醫(yī)院)共計551家。2003年投保醫(yī)療責任險的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機構具有很高的賠付率。即使在我國保險市場最發(fā)達地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責任保險累計保費收入僅200多萬元，投保醫(yī)療機構比例不足5%，這與深圳保險市場接近20%的年保費增長率是極不協(xié)調的。

醫(yī)療責任保險發(fā)展滯后不僅使社會化的風險分擔機制難以在醫(yī)療行業(yè)內普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補，從而不利于維護患者的合法利益。而當前醫(yī)療責任保險的運行所存在的問題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機制和保險制度，即強制醫(yī)療責任保險制度，是指國家通過立法建立一種保險制度，確立醫(yī)療機構和醫(yī)生的強制投保義務，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L險，并使受害人的損失及時得以補償。強制投保醫(yī)療責任保險符合醫(yī)療責任保險的發(fā)展趨勢，并具有很強的現(xiàn)實意義。

(一)強制投保醫(yī)療責任保險是發(fā)揮醫(yī)療責任保險維護和保障患者利益的需要

我國最早的補充醫(yī)療保險試點是在1996年。據(jù)了解，四川成都的醫(yī)療保險制度改革始于1993年，補充醫(yī)療保險始于1996年3山東威海（全國57個醫(yī)療保險制度改革試點城市之一）的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險始于1997年，1999年開始實行以醫(yī)療救助為形式的補充醫(yī)療保險；福建廈門市的醫(yī)療保險改革始于1997年，同年開始了補充醫(yī)療保險的試點。可以看出，補充醫(yī)療保險或者遲于基本醫(yī)療保險2至3年，或者與基本醫(yī)療保險改革同時起步。

1998年國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫(yī)療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫(yī)療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補充醫(yī)療保險

我們認為，對補充醫(yī)療保險可作如下界定：第一，從其產生的直接現(xiàn)實背景看，補充醫(yī)療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實力強的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發(fā)，可以說補充醫(yī)療保險是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險。它產生的需求基礎為，用人單位和個人因其經濟收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費用風險而自愿投資的行為。補充醫(yī)療保險的功能在于，分散基本醫(yī)療保險參保人員承擔的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險范圍以外個人自付高額醫(yī)療費用的風險，發(fā)揮風險再分散的作用，是基本醫(yī)療保險的一種補充形式。

二、補充醫(yī)療保險的形式

目前，我國已出現(xiàn)的補充醫(yī)療保險的形式有以下幾種。

[摘要]當前我國商業(yè)健康保險的發(fā)展速度很快，但是卻遭遇了道德風險的瓶頸，保險人難以控制醫(yī)療費用的高速上漲，國外尤其是美國所實行的管理式醫(yī)療較好地緩解了這個問題，美國管理式醫(yī)療保險對于我國有很強的借鑒意義。在條件合適的情況下，我國應逐步修改相關法律條文，消除管理式醫(yī)療的制度性障礙；政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策優(yōu)惠；加強政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機構與保險人侵害投保人利益的事件；建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)；通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用；通過選擇醫(yī)療服務提供者和對醫(yī)療服務使用的審核來控制費用。

[關鍵詞]健康保險，管理式醫(yī)療，道德風險

一、我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀

我國商業(yè)醫(yī)療保險自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險公司、財產保險公司普遍都在經營健康保險業(yè)務，同時首家專業(yè)的健康保險公司已經開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國商業(yè)健康保險險種已經超過300個，商業(yè)健康保險服務的領域也日益拓寬，健康保險產品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：

(一)健康險的發(fā)展和醫(yī)療改革及經濟增長同步

在醫(yī)療改革進行之后，作為社會醫(yī)療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產品更加個性化，滿足了醫(yī)療市場的需求，得到長足的發(fā)展。

摘要：醫(yī)療保險制度的建設不應參照養(yǎng)老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業(yè)、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立公共醫(yī)療保障基金。我國醫(yī)療保險制度建設，城鎮(zhèn)可形成企業(yè)、機關、單位和居民“四位一體”，個人繳費與企業(yè)和國家負擔相結合模式，農村以“縣—市”為中心，家庭繳費÷集體公益積累基金與地方政府補助相結合模式。

關鍵詞：醫(yī)療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質差異

醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險、失業(yè)保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養(yǎng)老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫(yī)療保險采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實報實銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫(yī)療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業(yè)成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業(yè)從社會責任中解脫出來，同時也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實際狀況，醫(yī)療保險逐步走向社會化。

我國在醫(yī)療保險改革中，借鑒養(yǎng)老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合、國家與企業(yè)和個人三者負擔相結合的醫(yī)療保險制度。這樣—個醫(yī)療保險制度，比之原有的國家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會責任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費用的控制機制尚未形成和醫(yī)療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險制度的建設就不能實現(xiàn)其應有的功能。

需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養(yǎng)老保險。