PBL是一種以問題為核心基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員作為主體，在教師的參與與指導(dǎo)下，所形成的一種教學(xué)模式，PBL教學(xué)模式多數(shù)是在小組討論下進(jìn)行的，共同圍繞著某一項醫(yī)學(xué)病例或者專項題目進(jìn)行討論與學(xué)習(xí)[1]。PBL教學(xué)模式更強調(diào)主動學(xué)習(xí)性，提出問題十分明確，十分重視醫(yī)學(xué)專業(yè)人員分析問題以及解決問題的能力[2-3]，PBL教學(xué)當(dāng)中，設(shè)置的教學(xué)情境均十分真實復(fù)雜，將學(xué)習(xí)完全融入到情境當(dāng)中，學(xué)習(xí)任務(wù)真實，學(xué)習(xí)人員需要通過自我探索以及相互合作來解決問題，從而提高了醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的自主學(xué)習(xí)與解決問題的能力[4-5]。在國內(nèi)，PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)當(dāng)中的運用已經(jīng)有超過10年的發(fā)展史，而在這一階段，我國重癥醫(yī)學(xué)也迅猛發(fā)展，且重癥醫(yī)學(xué)在這一階段的歷程中已經(jīng)取得了較為顯著的進(jìn)步，相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者能夠更好地學(xué)習(xí)運用重癥醫(yī)學(xué)有關(guān)知識和技能。對于重癥醫(yī)學(xué)來說，均會涉及到諸多的學(xué)科，因此就需要專業(yè)人員能夠系統(tǒng)第掌握相關(guān)學(xué)科的知識與操作技能，如何解決重癥醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的各種問題，從而幫助醫(yī)學(xué)專業(yè)人員更快養(yǎng)成良好的臨床運用思維及解決問題能力是十分重要的，而PBL教學(xué)模式能夠與信息化社會有效接軌，在當(dāng)前的信息化發(fā)展時代，醫(yī)學(xué)也隨之不斷進(jìn)展，知識也在迅速更新。醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的教學(xué)不能閉門造車，需要提高相關(guān)人員的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)造力，傳統(tǒng)說教式的教學(xué)模式只會給醫(yī)學(xué)人員增加負(fù)擔(dān)[6]，而PBL教學(xué)模式彌補了這一缺點，能夠提高醫(yī)學(xué)人員的綜合素質(zhì)，這也是如今培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重中之重。

1加強重癥醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)

近年來，重癥醫(yī)學(xué)在我國得到了快速的發(fā)展，在2009年，衛(wèi)生部將“重癥醫(yī)學(xué)”列為一級診療科目，要求綜合醫(yī)院（2級以上）均需要設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科，也因此各醫(yī)院以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)人才需求也日益增加，臨床教學(xué)任務(wù)十分艱巨，但當(dāng)前的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)體質(zhì)仍存在著一些亟待解決的問題，如傳統(tǒng)的說教式教學(xué)模式無法完全適應(yīng)當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)病情復(fù)雜且涉及多學(xué)科協(xié)作的特點，在傳統(tǒng)教學(xué)模式當(dāng)中，醫(yī)學(xué)人員所學(xué)知識與臨床診治的能力完全脫離，缺少結(jié)合點，同時傳統(tǒng)教學(xué)中缺少對重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)體系[7]。在目前，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員多為內(nèi)科、麻醉科、外科等臨床科室成員，而隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在今天已經(jīng)發(fā)展成為2級學(xué)科，也因此表明重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)化程度明顯增加，傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)無法滿足重癥醫(yī)學(xué)的需求。此外，國內(nèi)當(dāng)前也僅有少數(shù)醫(yī)科大學(xué)成立了獨立的重癥醫(yī)學(xué)系，對于日益發(fā)展的重癥醫(yī)學(xué)而言，無法提供所需，雖然其他?？漆t(yī)師進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科，具備了較好的專業(yè)知識儲備，但對于重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識較為缺乏，尤其是臨床操作技能水平差，且分析與總結(jié)問題的能力也較差。

2積極開展PBL教學(xué)模式

由重癥醫(yī)學(xué)的多學(xué)科特點，涉及面廣，因此就需要醫(yī)學(xué)專業(yè)人員在短期內(nèi)能夠掌握大量的各科臨床知識，從而才能更好地面對急危重患者，才有能力處理患者復(fù)雜的病情[8-9]。目前重癥醫(yī)學(xué)在國內(nèi)尚無固定的教學(xué)模式，不同醫(yī)院會依據(jù)自身的發(fā)展情況以及本院醫(yī)務(wù)人員的構(gòu)成而靈活選擇適合該學(xué)科發(fā)展的教學(xué)模式。PBL教學(xué)模式則能夠把較為復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)病例，通過以問題的形式提出來，進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行自主學(xué)習(xí)并能夠?qū)⒉煌瑢W(xué)科的知識進(jìn)一步整合歸納，并在分組法的支持下，促使不同小組之間的醫(yī)學(xué)人員能夠互相促進(jìn)，互相學(xué)習(xí)。在整個教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)人員能夠獲得更多的知識，對于未來從事重癥醫(yī)學(xué)的人才而言，可以更多地儲備相關(guān)知識，這是一種更為高效的教學(xué)培養(yǎng)模式。有研究中分析，通過PBL教學(xué)模式對醫(yī)院基層人員進(jìn)行了規(guī)模較大的初級創(chuàng)傷搶救培訓(xùn)，各學(xué)科互相協(xié)作，提供真實的病例，并在教學(xué)中模擬場景；同時每一位參與的教員不會直接為學(xué)員講述病例病情，該如何處置等，而是將參與培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)人員分組，隨后進(jìn)行了搶救模擬訓(xùn)練，并且可以互換角色；在整個教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)人員遇到不懂的專業(yè)方面知識，可以提出問題，教員需要給予解答；最后再由教員做出相關(guān)點評，同時也讓組與組之間的成員互相點評。整個教學(xué)過程中，參與的醫(yī)學(xué)人員學(xué)習(xí)興趣得到了培養(yǎng)，學(xué)習(xí)效果良好，得到了一致的好評。在短時間內(nèi)，學(xué)員們就能夠獲得大量的信息，并在短時間內(nèi)完成要求的培訓(xùn)內(nèi)容，由此說明PBL教學(xué)模式非常適合重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)培訓(xùn)。

3PBL教學(xué)模式適合拓展教學(xué)內(nèi)容

肺炎是一種嚴(yán)重危害小兒健康的常見病、多發(fā)病，重癥肺炎由于發(fā)病急、病情重、病程長，如搶救不及時或治療不當(dāng)均可造成死亡。本文僅就我院1996年1月～2003年5月收治的342例資料比較完整的重癥肺炎進(jìn)行臨床分析，并著重對治療進(jìn)行探討如下。

1臨床資料

1.1重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）呼吸困難與缺氧癥狀明顯，且吸氧后癥狀不能緩解者;（2）有明顯中毒癥狀（如嗜睡、昏迷、精神極度萎靡、頻繁或持久的抽搐）;（3）有心力衰竭者;（4）肺部濕音密集，有支氣管呼吸音及叩濁，X線陰影彌漫或明顯大片陰影者;（5）嚴(yán)重合并癥，如膿胸、膿氣胸、中毒性腦病、敗血癥、中毒性麻痹等。凡肺炎患兒具有上述診斷標(biāo)準(zhǔn)1項或1項以上者，均診斷為重癥肺炎，部分患兒做了心電圖，故不列為必要條件。

1.2一般資料我院兒科從1996年1月～2003年5月共住院總數(shù)為6882例，各型肺炎為2442例，占住院總數(shù)的35.5%，重癥肺炎342例，占肺炎總數(shù)的14.0%。新生兒肺炎46例，1～12個月136例，1～3歲128例，3～5歲20例，5歲以上12例。

1.3治療方法患兒入院后給予抗感染、抗病毒并對癥支持治療，注意防治各種并發(fā)癥，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，必要時可給予腎上腺皮質(zhì)激素。同時還應(yīng)保持適當(dāng)?shù)氖覝睾蜐穸?，給予高營養(yǎng)、富含維生素并易于消化吸收的食物。

1.4治療結(jié)果重癥肺炎治療好轉(zhuǎn)出院者310例，治愈率90.6%，死亡32例，病死率9.4%（同期各型肺炎2442例，肺炎總死亡率1.3%）。

1資料與方法

1.1一般資料本組26例中，男11例，女15例。年齡43~76歲，平均56.37歲。發(fā)病距入院時間在12~76h（平均28h）。全組病例均有急性上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性發(fā)作。其中伴有肩部放射痛23例。均有明顯的腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失。診斷參數(shù)指標(biāo)：年齡＞40歲；WBC＞20×109/L；血壓＜90mmHg（收縮壓）；血糖＞11.10mmol/L；血鈣＜2.0mmol/L；血氧分壓＜7.98kPa；血肌酐＞176.8mmol/L或尿素氮＞7.1mmol/L；血尿淀粉酶增高或突然降低。腹腔穿刺血性液。凡具有5項以上者為重癥，或出現(xiàn)下列癥狀之一者為重癥：休克、上腹部包塊、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭、急性肺功能衰竭、DIC、明顯黃疸。

1.2手術(shù)適應(yīng)證（1）重癥急性胰腺炎伴有嚴(yán)重休克；（2）膽道疾病或感染如膽管結(jié)石、膽道蛔蟲病；（3）反復(fù)發(fā)作的胰腺炎并已證實有乳突狹窄或膽管狹窄、結(jié)石等；（4）胰腺炎并腸麻痹或經(jīng)非手術(shù)治療難以好轉(zhuǎn)者。

1.3手術(shù)方法胰腺被膜切開減壓，松動胰床，徹底清除壞死灶及胰周壞死組織，以等滲溫鹽水反復(fù)沖洗胰腔、胰床。置多根多孔粗管引流。有明顯結(jié)石并積膿8例，膽總管壁充血、水腫并肝外膽管結(jié)石擴(kuò)張10例。全部行膽囊切除，膽總管切開引流，26例均行近端空腸造口。

1.4術(shù)后處理

1.4.1術(shù)后持續(xù)胃腸減壓時間為7~14天，絕對禁食。對于SAP“饑餓”可獲得生存，進(jìn)食可導(dǎo)致死亡［3］。

重癥監(jiān)護(hù)室主要收治危重癥疾病患者，此類患者普遍具有病情危急兇險、免疫力低下等特點，因此其發(fā)生感染的風(fēng)險相比其他科室患者更高，不僅會影響治療效果和生活質(zhì)量，嚴(yán)重時甚至?xí)斐苫颊咚劳?，因此開展有效的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)降低感染風(fēng)險意義重大[1，2]。本次研究擇取2018年1月—12月期間我院內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室收治的92例患者，分組對比常規(guī)護(hù)理和預(yù)見性護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料。擇取我院重癥監(jiān)護(hù)室一病區(qū)在2018年1月—12月期間收治的92例患者為研究對象，以患者入院時間先后順序為分為對照組46例和觀察組46例。對照組中男25例，女21例，年齡20歲~71歲，平均年齡（44.2±2.3）歲，包括癲癇患者20例，急性腦梗死患者26例；觀察組中男27例，女19例，年齡21歲~73歲，平均年齡（44.3±2.4）歲，包括癲癇患者23例，急性腦梗死患者23例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識清醒，無精神障礙，可配合護(hù)理研究；對研究知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并昏迷狀態(tài)；無法正常語言溝通；合并肝腎功能障礙；中途退出。1.2方法。對照組患者實施常規(guī)護(hù)理，主要包括健康宣教、病情觀察、生命體征監(jiān)測、藥物指導(dǎo)等。觀察組患者實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)：①基本護(hù)理，定時幫助患者翻身并進(jìn)行叩背以避免肺部有堆積物造成肺阻塞，保證患者呼吸正常。開展階段性健康教育，根據(jù)患者的病情和住院不同階段實施對應(yīng)的健康教育，強化患者對疾病、重癥監(jiān)護(hù)室等相關(guān)知識的了解，告知患者配合治療和護(hù)理的重要性，提升其治療依從性。②環(huán)境護(hù)理，護(hù)理人員或家屬探視進(jìn)出重癥監(jiān)護(hù)室時可能因消毒滅菌處理不到位而帶入細(xì)菌，護(hù)理人員要強化責(zé)任意識，同時定期清潔和按規(guī)定消毒以及更換患者使用過的霧化器等設(shè)備，針對導(dǎo)管等與細(xì)菌接觸頻繁的設(shè)備最好一次性使用。家屬探視按照規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌，探視后清理病房，同時定期更換患者的床品及病號服等物品。③口腔護(hù)理，針對使用呼吸機(jī)的患者需要定時使用生理鹽水進(jìn)行口腔清潔，在清潔過程中發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍情況應(yīng)及時采取處理措施避免惡化。針對無法自行咳痰患者應(yīng)使用設(shè)備進(jìn)行吸痰處理，避免痰液過多造成肺部感染。④誤吸預(yù)防護(hù)理，重癥監(jiān)護(hù)室患者免疫力差，大部分無法自主進(jìn)食需要通過鼻飼補充營養(yǎng)，需要護(hù)理人員嚴(yán)格控制鼻飼量和速度，同時鼻飼時適量抬高床頭避免誤吸和發(fā)生胃潴留。1.3觀察指標(biāo)。比較2組患者重癥監(jiān)護(hù)室感染發(fā)生率以及SF-36生活質(zhì)量量表評分。SF-36生活質(zhì)量量表[3]主要對患者認(rèn)知功能、軀體功能、角色功能、社會功能、情緒功能、精神健康、一般健康狀況、生理機(jī)能等進(jìn)行評分，每項均采取百分制，分值與患者生活能力呈正相關(guān)。1.4統(tǒng)計學(xué)方法計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組重癥監(jiān)護(hù)室感染情況比較。觀察組患者感染發(fā)生率2.17%，低于對照組的17.39%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。2.22組生活質(zhì)量評分比較。觀察組患者生活質(zhì)量各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

1資料與方法

1.1研究對象?；仡櫺苑治?016年1月至2018年12月間我院ICU收治的90例重癥產(chǎn)婦的臨床資料。1.2方法。統(tǒng)計重癥產(chǎn)婦入住ICU的主要病因(若合并多個疾病，以第一診斷為準(zhǔn))，以及年齡、戶籍所在地、孕產(chǎn)次、是否正規(guī)產(chǎn)檢、疤痕子宮等5種高危因素，分析高危因素與重癥產(chǎn)婦疾病譜的關(guān)系。1．3統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS11.0或GraphPadPrim7.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)表示，組間比較采用t檢驗。高危因素與疾病譜的關(guān)系分析中，將重癥產(chǎn)婦的疾病按合并的高危因素的數(shù)量進(jìn)行等級分類，方差分析后多組比較(Dunn's法)，相關(guān)性分析采用Pearson法。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1重癥產(chǎn)婦年齡分布特點。90例重癥產(chǎn)婦中，年齡21～48歲，平均(30.43±5.34)歲，各年齡段重癥產(chǎn)婦病例數(shù)隨年齡的增加呈單峰曲線變化，其中26～30歲為生育年齡最高峰。見圖1。2．2重癥產(chǎn)婦的高危因素分布情況。本組重癥產(chǎn)婦中存在的高危因素從高到低依次為:孕產(chǎn)次≥3次、疤痕子宮、非正規(guī)產(chǎn)檢、外地戶籍、年齡≥36歲。見表1。2．3高危因素與重癥產(chǎn)婦疾病譜的關(guān)系分析2．3．1高危因素個數(shù)與重癥產(chǎn)婦疾病的關(guān)系。本組90例重癥產(chǎn)婦入住ICU的疾病包括產(chǎn)后出血47例(52.2%)、妊娠期高血壓疾病20例(22.2%)、其他疾病(包括心血管系統(tǒng)疾病、肝內(nèi)膽汁淤積等)23例(25.6%)。見表2。其中61例孕婦(67.8%)存在2個以上的高危因素，產(chǎn)后出血和妊娠期高血壓疾病存在的高危因素數(shù)量［(2.6±0.24)個和(2.55±0.29)個］顯著高于心血管疾病等其他疾?。?1.35±0.26)個］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2．3．2年齡與重癥產(chǎn)婦的關(guān)系。本組重癥產(chǎn)婦按照年齡區(qū)間的疾病譜分布見表3。隨著年齡的增大，產(chǎn)后出血的發(fā)生率逐漸升高，各年齡組間與產(chǎn)后出血呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.9961(P=0.0056)，見圖2。

3討論

隨著兩孩政策全面放開，生育婦女的結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化，就診的高齡孕產(chǎn)婦、二胎產(chǎn)婦越來越多，成為重癥產(chǎn)婦增加的重要因素，導(dǎo)致危急重癥產(chǎn)婦數(shù)量急劇上升［4-5］，產(chǎn)科重癥患者作為一類特殊的患病人群越來越被重視。在死亡的孕產(chǎn)婦原因中，80%以上可通過孕期保健和提高救治水平而得到預(yù)防和避免［6］。羅美玲等［7］對孕產(chǎn)婦死亡各影響因素的多因素分析結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦文化程度、丈夫文化程度、產(chǎn)前檢查、分娩地點、分娩方式、計劃生育指標(biāo)、胎盤非自然娩出和妊娠合并癥，均為危險因素。本研究對我院ICU進(jìn)行搶救的重癥產(chǎn)婦回顧性數(shù)據(jù)分析顯示，出現(xiàn)病情變化的產(chǎn)婦中存在的高危因素分布依次為:孕產(chǎn)次≥3次、疤痕子宮、非正規(guī)產(chǎn)檢、外地戶籍、年齡≥35歲。目前隨著國家政策的健全、人們保健意識的不斷增強，孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)保健也得到不斷完善，但外籍戶口的孕婦孕期保健存在意識薄弱，不正規(guī)進(jìn)行產(chǎn)檢而對孕產(chǎn)婦及胎兒健康造成巨大的安全隱患。需要重視孕期評估、產(chǎn)前檢查，控制高危因素，對高危孕婦建立電子檔案、高危孕婦追蹤管理等多個環(huán)節(jié)層層把關(guān)，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時上報、及時追蹤管理。本研究分析顯示，重癥產(chǎn)婦入住ICU原因前3位是產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、心血管系統(tǒng)疾病等其他疾病，產(chǎn)后出血為當(dāng)前重癥產(chǎn)婦患者搶救榜首，其次為妊娠期高血壓疾病。產(chǎn)后出血和妊娠期高血壓疾病依然是入住ICU的最常見原因，與既往研究報道相符［8-9］。在美國，每年大約有1%～3%孕產(chǎn)婦需要重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療，共約40000～120000例患者(基于每年400萬次分娩計算)［3］。在一項為期6年半的研究表明，產(chǎn)科患者中入住ICU的比列為0.1%～0.9%［4］。而我院從2016年1月至2018年12月平均入住ICU的比例為0.21%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平。但從本研究結(jié)果來看，存在的高危因素并不低于發(fā)達(dá)國家，說明對存在高危因素的孕產(chǎn)婦未得到充分重視和提前干預(yù)。結(jié)合本地區(qū)的情況可能存在以下原因:①患者及家屬意識淡薄，認(rèn)為生孩子是水到渠成的事情，拒絕去ICU監(jiān)護(hù)治療;②產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)識上的偏差或?qū)︼L(fēng)險的評估不到位，不能及時把患者轉(zhuǎn)入ICU，等到出現(xiàn)危急情況甚至出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的情況時才轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療，錯過最佳搶救時機(jī)，在入住ICU的孕產(chǎn)婦患者搶救中85%是產(chǎn)后的［5］。同時由于ICU醫(yī)師不熟悉產(chǎn)科處理措施，也不愿意接受帶孩子的孕婦，從而導(dǎo)致入住率降低;③對入住ICU的孕產(chǎn)婦沒有統(tǒng)一的收治指征或評分標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用綜合ICU患者的收治指征進(jìn)行評估往往標(biāo)準(zhǔn)太高，不能體現(xiàn)孕產(chǎn)婦的?？菩约疤厥獾纳碜兓?。對有高危因素的孕產(chǎn)婦都應(yīng)收治ICU進(jìn)行加強監(jiān)護(hù)，需要明確和區(qū)分不同級別的監(jiān)護(hù)，提前給予干預(yù)措施，其中大多數(shù)患者僅需要簡單的干預(yù)、監(jiān)護(hù)和支持治療就可以減少孕產(chǎn)婦病情變化的發(fā)生。產(chǎn)科ICU的建立可降低孕產(chǎn)婦病死率，這已成為不爭的事實［10］。多項研究報告也顯示［11-13］，高齡孕產(chǎn)婦較合理生育年齡孕產(chǎn)婦而言，高危風(fēng)險因素明顯升高。不同年齡段發(fā)生的風(fēng)險不同，隨著妊娠年齡的增長其風(fēng)險也在增加，與有關(guān)報道一致［14-15］。本研究顯示，26～35歲孕產(chǎn)婦為我院產(chǎn)科重癥患者搶救的高發(fā)年齡段，與張廣霞等［16］報道一致，因此，高齡仍是孕產(chǎn)婦預(yù)防風(fēng)險和治療的重點。

近年來重癥肝炎的臨床發(fā)病率逐漸上升，且患者合并嚴(yán)重肝功能障礙，肝細(xì)胞大量壞死，免疫力較低，機(jī)體代謝紊亂，患者多發(fā)病急驟，病情復(fù)雜，且并發(fā)癥較多，通常需要長時間、多次住院治療。目前臨床治療重癥肝炎尚無特效方法，治療的關(guān)鍵在于減少并發(fā)癥，降低死亡率。在臨床治療的基礎(chǔ)上，給予傳染消毒隔離和護(hù)理管理，能夠降低患者發(fā)生感染的幾率，減少重癥肝炎惡化的可能性，對預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后具有重要意義[1]。為了評估重癥肝炎病人實施傳染消毒隔離和護(hù)理管理的價值，給予研究組60例病人該方案進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1一般資料。隨機(jī)選取我院2015年1月—2017年1月收治的重癥肝炎病人120例作為研究對象，所有患者均符合我國病毒性肝炎學(xué)會制定的重癥肝炎診療標(biāo)準(zhǔn)，排除合并肝硬化患者、合并精神病患者、合并嚴(yán)重心肺腎疾病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（60例）和對照組（60例）。研究組60例病人中男性39例，女性21例，年齡18～58歲，中位年齡（40.9±12.5）歲。對照組60例病人中男性40例，女性20例，年齡20-61歲，中位年齡（41.1±12.6）歲。兩組患者上述資料的對比無顯著差異，P＞0.05。1.2方法。對照組60例患者予以常規(guī)護(hù)理，主要包括生命體征觀察、神志和精神狀態(tài)觀察、靜脈輸液護(hù)理、口腔護(hù)理，并發(fā)癥如黃疸、嚴(yán)重腹脹、出血等觀察及護(hù)理，患者絕對臥床休息，患者給予低脂、低蛋白、低糖、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食原則以患者進(jìn)食后不致上腹飽脹不適為宜，保證患者攝入足量水分。研究組60例病人在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取傳染消毒隔離并實施護(hù)理管理。消毒隔離方法：患者入院后即進(jìn)入傳染病去進(jìn)行治療，防止不同病區(qū)患者之間的交叉感染。臨床護(hù)理人員嚴(yán)格按照消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，紫外線照射對治療室進(jìn)行定期消毒，消毒液對治療室進(jìn)行擦拭消毒，醫(yī)護(hù)人員接觸患者后及時用消毒液消毒?；颊呤褂眠^的物品、分泌物、排泄物等均應(yīng)實施嚴(yán)格消毒隔離，直至患者肝功能恢復(fù)正常、臨床癥狀、體征等消失后可解除消毒隔離，最大限度的避免感染的發(fā)生。在采取傳染消毒隔離操作的同時，研究組60例患者予以護(hù)理管理，具體方式如下：生活護(hù)理：料理患者日常生活，確保病人充分休息，觀察醫(yī)院感染的發(fā)生情況并實施預(yù)防性護(hù)理。給予病人常規(guī)飲食護(hù)理的同時，根據(jù)病人實際情況適當(dāng)調(diào)整飲食，如患者合并肝性腦病先兆，應(yīng)控制蛋白質(zhì)攝入，合并腹水則給予低鹽飲食，合并昏迷或高度食欲不振病人，應(yīng)留置胃管給予高熱量流質(zhì)鼻飼，合并消化道出血者予以禁食。對于持續(xù)吸氧患者，做好鼻腔護(hù)理，保證患者鼻腔清潔，鼻導(dǎo)管和濕化瓶要定期更換。保證患者呼吸道通暢，翻身拍背促進(jìn)患者痰液排出，必要時對患者進(jìn)行電動排痰處理，所有護(hù)理操作均按照無菌操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。合并肝昏迷的病人，在飲食方面維持病人腸道酸性環(huán)境，促進(jìn)病人血氨下降，患者排便后保持肛周清潔。服藥護(hù)理：在藥物治療過程中堅持合理正確的使用抗病毒類藥物，密切觀察患者的不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)后及時溝通醫(yī)生進(jìn)行診治。心理護(hù)理：重癥肝炎病人治療費用高、治療周期長且病情較重，患者心理負(fù)擔(dān)過重，常表現(xiàn)出不利于治療和康復(fù)的負(fù)性情緒，如焦慮、恐懼、孤獨感、無信心、絕望等，臨床護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行適宜的心理護(hù)理，主動與患者交流給予其精神安慰，通過說理疏導(dǎo)法和個性化的心理護(hù)理消除患者的心理障礙，給予患者理解和關(guān)心，多與患者交談，掌握患者負(fù)性情緒的變化與心理狀態(tài)。健康教育護(hù)理：使患者和家屬了解重癥肝炎的相關(guān)知識，提高患者和技術(shù)對疾病的認(rèn)識水平，使其充分了解重癥肝炎傳染消毒隔離的必要性以及疾病預(yù)防、并發(fā)癥預(yù)防的方法。治療后調(diào)查兩組患者對臨床護(hù)理的滿意度，并進(jìn)行對比；對比分析兩組患者并發(fā)癥和醫(yī)護(hù)人員感染的發(fā)生，并進(jìn)行統(tǒng)計。1.3統(tǒng)計學(xué)處理。本組研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料對比采用χ²檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者臨床護(hù)理滿意度比較差異明顯，P＜0.05，詳見表1；研究組未見醫(yī)護(hù)人員感染案例，對照組發(fā)生醫(yī)護(hù)人員感染1例（1.47%），P＞0.05；研究組60例患者發(fā)生肝性腦病1例、肝腎綜合征2例、水電解質(zhì)紊亂2例、上消化道出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%，對照組發(fā)生肝腎綜合征4例、肝性腦病3例、水電解質(zhì)紊亂4例，上消化道出血4例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，兩組比較差異明顯，P＜0.05。詳見表。

3討論

【關(guān)鍵詞】兒童重癥肺炎

肺炎是兒童的常見病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首要原因［1］。以往對重癥肺炎的定義局限于肺炎患兒是否出現(xiàn)累及其他系統(tǒng)相應(yīng)的癥狀和體征，目前認(rèn)為肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時，即可診斷為重癥肺炎［2］。重癥肺炎診斷依據(jù)包括：臨床癥狀、胸片改變、病原學(xué)檢查及血氣分析變化。在積極抗感染治療同時，如何合理應(yīng)用激素，是重癥肺炎治療的焦點問題之一。隨著研究的深入以及新技術(shù)的使用，重癥肺炎在診斷方法、治療手段方面均有了長足發(fā)展，現(xiàn)對重癥肺炎診斷與治療進(jìn)展綜述如下。

1重癥肺炎的流行病學(xué)

1.1重癥肺炎的發(fā)病率

在世界范圍內(nèi)，每年有1.56億肺炎患兒，其中1.51億在發(fā)展中國家。而我國每年肺炎發(fā)病人數(shù)高達(dá)2100萬人。在所有的肺炎患兒中，有7%～13%屬于重癥肺炎，足以威脅患兒生命并需要住院治療［1］。

1.2重癥肺炎的高危因素

大家好！我是來自重癥醫(yī)學(xué)科的。今天，我給大家演講的題目是《沉默未必是金》。大家都知道《優(yōu)質(zhì)護(hù)理》是以基礎(chǔ)護(hù)理為重點，而這一點在我們重癥醫(yī)學(xué)科如同家常便飯。

在座的很多人可能都不大了解我們科室?？梢赃@么說，我們科是一個封閉的環(huán)境，整個病房沒有一扇窗戶，終日見不到一絲陽光，不管白天還是黑夜，病房里永遠(yuǎn)都是一層不變的泛著日光燈所散發(fā)出的灰白色的光。我們護(hù)理的病人，不是昏迷的，就是鎮(zhèn)靜肌松的，或是老年癡呆的，他們，都不能言語，他們是沉默的。但我們面對的家屬卻是形形色色的：有悲痛欲絕的；有脾氣暴躁的；沉默寡言的；蠻不講理的；挖空心思套你話的，等等，等等、、、、、、對于在一個如此封閉環(huán)境下工作的我們?nèi)绾螌W(xué)會更好地與家屬溝通是我們科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要部分。

我是08年畢業(yè)后直接分配在重癥醫(yī)學(xué)科工作的。2年的工作經(jīng)歷讓我深深地領(lǐng)悟了這么一句話：“沉默未必是金！”

記得剛到我們科時，性格內(nèi)向的我在這樣一個封閉的環(huán)境下，面對這么一群“沉默”的病人，不夸張的說，我可以工作一天不說一句話，因為我認(rèn)為我的病人不需要我開口。我也暗自開心再也不用像實習(xí)時那樣每天和病人和家屬喋喋不休了。因為我們科每天只有半小時的探視時間，我可以用忙碌的工作來輕易地避開，我照樣可以不說話。但有件事讓我改變了想法，我意識到不僅我的病人需要我用言語來喚醒他們，病人的家屬更需要我用言語來安慰他們！

那天，我接了一個病人，一個和我同齡的女孩。當(dāng)她被推進(jìn)病房的時候，她，是沉默的，但緊接著，我聽到了一陣撕心裂肺的痛哭聲。原來是女孩的母親，只見她死死地拽著平車，手中緊緊地握著一張相片，逢人就說：“我的女兒是這樣的，不是那樣的，她只是睡著了、、、、、、”我看到了照片中活潑靚麗的身影，再看看床上死氣沉沉的女孩，怎么都無法將她們聯(lián)系到一起。與此同時，女孩的母親應(yīng)傷心過度暈了過去，大家忙作一團(tuán)。

面對年輕的生命即將凋落，慈祥的母親幾欲崩潰，此時的我難道還能繼續(xù)選擇沉默嗎？不！我再也不能沉默了。我必須為他們做點什么！回心一想，他們在和我們鬧時，覺得他們很強勢，甚至私底下常把他們稱為刁民。但就在這一瞬間，我覺得他們就是弱勢群體，他們是那樣的無助，那樣的恐慌。其實，我們的立場是統(tǒng)一的，都是為了病人。于是，我悄悄地改變了，我試著把自己當(dāng)成他們家庭的一員看待，我深深的體會到：家屬擔(dān)心的不僅僅是病人的病情，更多的時候是病人的生活。

【摘要】危急重癥患者開展影像學(xué)檢測過程中，由于患者自身因素問題，容易導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生，影像護(hù)理質(zhì)量提高。為了解決護(hù)理關(guān)系緊張問題，可以對患者使用全周期護(hù)理管理下的人文化關(guān)懷護(hù)理方法，該種該方法能夠提高護(hù)理滿意度，實現(xiàn)護(hù)患關(guān)系和諧共處。

【關(guān)鍵詞】周期護(hù)理管理；危急重癥患；人文關(guān)懷

人文關(guān)懷護(hù)理方法使用在影像學(xué)科室的護(hù)理中，該種方法要求護(hù)理人員有較高的護(hù)理專業(yè)素質(zhì)，因此，使用人文關(guān)懷護(hù)理方法能夠提高護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)。同時使用人文關(guān)懷護(hù)理方法，還可以保證護(hù)理安全，使危急重癥患者順利完成檢查，以此來保證患者的診療效果。

1影像學(xué)檢測護(hù)理中存在的風(fēng)險因素

1.1人文關(guān)懷因素。影像學(xué)科開展危急重癥患者檢測工作時，需要檢測的內(nèi)容多，患者在檢查過程中由于對環(huán)境不了解，或者是對檢查的設(shè)備不了解，該種情況下患者會擔(dān)心檢查效果，引起患者心理緊張，有些患者還會因為心理緊張出現(xiàn)焦慮癥狀，護(hù)理人員在檢查護(hù)理時稍有不慎，會引起患者不滿，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。并且在影像科護(hù)理過程中，護(hù)理人員如果護(hù)理責(zé)任心不強，在護(hù)理時沒有用心對患者服務(wù)，該種情況下患者也會對護(hù)理人員不滿意，產(chǎn)生護(hù)理矛盾[1]。1.2護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)護(hù)理風(fēng)險。在影像科的護(hù)理過程中，護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)包括多個方面的內(nèi)容。從實踐中分析，護(hù)理人員因為專業(yè)素質(zhì)差導(dǎo)致的護(hù)理不良事件中，其主要因素是護(hù)理人員溝通能力差引起。影像學(xué)科開展危急重癥患者影像檢測時，需要護(hù)理人員使用溝通方法幫助患者解決問題，指導(dǎo)患者采用合理的體位開展檢查，提高檢測質(zhì)量。但是在影像科的有些護(hù)理人員，自身交流能力差，無法實現(xiàn)和患者有效交流，因為交流不暢問題，導(dǎo)致和患者關(guān)系緊張，容易引起護(hù)理不良事件，威脅護(hù)理安全[2]。1.3檢測安全及護(hù)理。影像科開展檢查過程中，有些設(shè)備和使用藥劑可能會對危急重癥患者身體造成傷害?；颊咴陂_展影像學(xué)檢測以前，需要做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，減少患者因為使用影像學(xué)檢測造成的身體傷害。但是在實際的檢測過程中，由于影像科每天需要服務(wù)患者眾多，護(hù)理人員在對患者服務(wù)時，由于疏忽因素導(dǎo)致患者檢測遭受到身體傷害，引起患者不滿，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生。

2危急重癥患者影像學(xué)護(hù)理管理中體現(xiàn)的人文關(guān)懷

動態(tài)、無創(chuàng)、實時、輻射低、低成本以及可視化是重度超聲主要的優(yōu)勢。因此，超聲檢查技術(shù)在我國的重癥醫(yī)學(xué)中得到了廣泛的應(yīng)用，在這一趨勢引領(lǐng)下，重癥超聲在護(hù)理中的作用開始引起臨床的關(guān)注。重癥超聲的護(hù)理可以理解為應(yīng)用重癥超聲護(hù)理的概念以及技術(shù)來解決護(hù)理工作中的問題，并為重癥患者提供更好的服務(wù)。重癥超聲的護(hù)理對重癥監(jiān)護(hù)藥物的基本含義有了新的認(rèn)識，并將重癥監(jiān)護(hù)的診斷、治療以及監(jiān)測與超聲技術(shù)本身的特征相結(jié)合。重癥監(jiān)護(hù)超聲是一場醫(yī)學(xué)上的革命，將在未來很長時間內(nèi)繼續(xù)得到應(yīng)用以及傳播，標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)平臺以及醫(yī)學(xué)工作者對新技術(shù)的鉆研保證了重癥監(jiān)護(hù)超聲技術(shù)的持續(xù)創(chuàng)新。

基于這種情況，分析重癥超聲的檢查特征以及護(hù)理工作就尤為重要。結(jié)合《超聲檢查技術(shù)》，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)醫(yī)生以及ICU護(hù)理人員可以對超聲成像的基礎(chǔ)理論、操作技術(shù)、圖像存檔進(jìn)行系統(tǒng)地掌握，了解其檢查特征，掌握后續(xù)的護(hù)理工作開展流程，這對提升重癥超聲檢查的效果，提高病情的療效具有重要的參考意義?！冻暀z查技術(shù)》一書于2020年由人民衛(wèi)生出版社出版，周進(jìn)祝、呂國榮編著，該書凝結(jié)了著作者數(shù)十年的教學(xué)經(jīng)驗結(jié)晶，并充分融合當(dāng)前最新的國內(nèi)外研究成果，使該書的實用價值、指導(dǎo)價值較高。該書從三個角度對臨床超聲檢查技術(shù)工作的基本內(nèi)容進(jìn)行探討，其一，分析了超聲檢查技術(shù)的內(nèi)容與應(yīng)用、超聲診斷發(fā)展簡介、超聲成像的物理原理等理論內(nèi)容。其二，闡述了超聲檢查的操作技術(shù)、圖像存檔與傳輸?shù)葍?nèi)容，為超聲檢查提供技術(shù)上的支持。其三，研究了超聲檢查過程中各組織器官典型聲像圖特征、常見疾病的診斷及鑒別診斷要點，并對超聲診斷領(lǐng)域中的技術(shù)操作新進(jìn)展作了簡明扼要的介紹，為超聲檢查提供了診斷的流程以及依據(jù)?！冻暀z查技術(shù)》一書，在回顧中國超聲診斷60年發(fā)展史的基礎(chǔ)上，對超聲檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用、技術(shù)的評價、超聲技師培養(yǎng)路徑及方法進(jìn)行深入地分析，提出在學(xué)習(xí)超聲檢查技術(shù)的過程中，要掌握扎實的基礎(chǔ)知識，要學(xué)會正確的臨床思維方法，重視實踐操作技能的訓(xùn)練，這些寶貴的建議對于重癥醫(yī)學(xué)的超聲檢查具有珍貴的實踐指導(dǎo)價值。重癥監(jiān)護(hù)病房的患者一般病情比較嚴(yán)重，會隨時發(fā)生迅速地惡化。

醫(yī)生需要確定疾病的原因并及時、準(zhǔn)確地提供針對性的治療。與其他類型的檢查方法的區(qū)別不同，以病理生理機(jī)制為基礎(chǔ)的重癥超聲檢查具有無與倫比的優(yōu)勢。它的可視、無創(chuàng)以及多系統(tǒng)集成等特性有效地彌補了其他檢查方法的缺點。有多項的研究都證表明，重癥超聲這一檢查方法可以提高患者的治療效果，聲可以快速、并全面地了解患者呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)的病理、生理上的變化，并結(jié)合臨床信息對患者病情發(fā)生惡化的因素進(jìn)行分析。這些優(yōu)勢是任何其他單一的檢查方法都無法提供的。在極少數(shù)情況下，無法制定相應(yīng)的治療指南，但有望通過結(jié)合其他類型的臨床方法來解決這一問題。這反映了重癥超聲檢測在ICU診斷以及治療中的價值以及可行性。醫(yī)生和護(hù)士之間的良好溝通基于兩者在治療上形成統(tǒng)一意見。這有助于有效整合醫(yī)生和護(hù)士團(tuán)隊，并為重癥患者提供更好的服務(wù)。通過可視化技術(shù)，超聲可以幫助醫(yī)生和護(hù)士在患者的診斷以及治療方面達(dá)成共識，并為醫(yī)生和護(hù)士之間的溝通提供橋梁。

護(hù)士可以使用超聲來確定患者呼吸困難的原因，確定患者的身體狀況，并使用超聲探查來氣管插管的具體位置、感染的位置以及引流管的暢通情況。因為血栓的原因，外科的引流管經(jīng)常被阻塞，導(dǎo)致斑塊狀出血以及皮下血腫。超聲可以預(yù)先確定是否存在皮下的積液，并進(jìn)一步排除引流是否暢通。另外，可以通過超聲確定導(dǎo)尿管的通暢性并確定尿液的殘留量。這有助于盡早取出導(dǎo)尿管，防止因為導(dǎo)尿管而出現(xiàn)尿路的感染問題，及時為醫(yī)護(hù)人員提供有效的病情發(fā)展信息，并為醫(yī)護(hù)人員及時調(diào)整治療以及護(hù)理方案提供的條件。超聲檢查具有可重現(xiàn)性，可讓醫(yī)護(hù)人員實時地檢查進(jìn)行護(hù)理干預(yù)措施的實際效果，并為下接下來的治療提供基礎(chǔ)，包括進(jìn)行俯臥姿勢以及開發(fā)以目標(biāo)為導(dǎo)向的肺物理治療?！冻暀z查技術(shù)》作為醫(yī)學(xué)影像技術(shù)醫(yī)生以及ICU護(hù)理人員的工作指導(dǎo)用書，以臨床醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的工作規(guī)章制度和工作流程為主，將重點放在了操作技術(shù)以及崗位職責(zé)的詳細(xì)講解方面。編寫過程中參考了國內(nèi)外的優(yōu)秀教材，結(jié)合了國內(nèi)的管理現(xiàn)狀，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)以及護(hù)理工作人員提供了更為科學(xué)、系統(tǒng)、全面的操作技能參考資料，可以應(yīng)用在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)當(dāng)中，也可以作為在職基層超聲醫(yī)學(xué)工作者的工作應(yīng)用參考資料使用。

作者：秦靈靈 王如月 單位：河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院