【摘要】本文采取實地調(diào)研、專家訪談與文獻(xiàn)研究相結(jié)合的研究方法，對意大利醫(yī)療保障體系及其醫(yī)療成本管理策略進(jìn)行系統(tǒng)闡述，以期為完善我國醫(yī)療保障體系，加強(qiáng)醫(yī)療成本管理提供思考借鑒?；谝獯罄诮∪t(yī)療保障體系、遵循分級診療等方面的做法，本文提出，我國可在以下幾方面進(jìn)行借鑒，包括：夯實家庭醫(yī)生制度推動分級診療，開展病種成本管控與精細(xì)化管理，完善績效評價推動醫(yī)院健康發(fā)展，等等。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障；醫(yī)療成本管理；啟示；意大利

1674-38意大利醫(yī)療保障體系被認(rèn)為是世界上先進(jìn)的醫(yī)保體系之一，其在醫(yī)療保障制度建設(shè)和國民健康水平改善等方面卓有成效。2019年3月至5月，筆者赴意大利錫耶納大學(xué)醫(yī)院研修，本文通過實地調(diào)研、專家訪談與文獻(xiàn)研究相結(jié)合的研究方法，對意大利醫(yī)療保障體系及其醫(yī)療成本管理策略進(jìn)行系統(tǒng)闡述，以期為進(jìn)一步完善我國醫(yī)療保障體系，加強(qiáng)醫(yī)療成本管理提供有益借鑒。

1意大利醫(yī)療保障體系概況

意大利國家醫(yī)療保障體系（SSN）于1978年正式建立，是歐洲繼英國以后首個實現(xiàn)國家統(tǒng)一公共醫(yī)療服務(wù)體系的國家。2018年度數(shù)據(jù)顯示，意大利男性、女性預(yù)期平均壽命分別為80.8歲、85.2歲，在世界衛(wèi)生組織（WHO）開展的191個成員國衛(wèi)生系統(tǒng)績效排名中位列第二，僅次于法國。1.1醫(yī)療保障體系健全。意大利醫(yī)療保障體系覆蓋全面，包括：疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生、初級衛(wèi)生保健、門診治療、藥學(xué)服務(wù)、住院治療、慢性病與康復(fù)治療等，為患者提供了全方位、不間斷的醫(yī)療保障服務(wù)。意大利醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自上而下劃分為三個層級：國家（nationallevel）—大區(qū)（regionallevel）—地方（AOU/AUSLlevel）。2001年起，意大利20個大區(qū)在國家統(tǒng)一管理基礎(chǔ)上實行區(qū)域醫(yī)療自治與預(yù)算平衡模式，不同大區(qū)采取不同的醫(yī)療服務(wù)保障模式。SSN通過公共資源、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定國家健康計劃（PSN），以確保居民醫(yī)療水平達(dá)到公平、可及和基本統(tǒng)一。錫耶納大學(xué)醫(yī)院所處的意大利中部托斯卡納大區(qū)，醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量良好，綜合評價穩(wěn)居全意大利前兩位。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根據(jù)居民數(shù)量和流行病學(xué)情況得到政府全額撥款，大學(xué)醫(yī)院不直接得到撥款。當(dāng)?shù)馗鶕?jù)地域和人口分布設(shè)置三個地區(qū)衛(wèi)生局（AUSL）、四所大學(xué)附屬醫(yī)院為中心的醫(yī)療區(qū)（AOU），以及若干二級、一級醫(yī)院，各級醫(yī)院之間分工合作，患者信息共享。大學(xué)醫(yī)院（AOU）與地方保健單位（AUSL）定位明確，各司其職，AOU負(fù)責(zé)復(fù)雜和高水平病例處置，以及援助、教學(xué)、研究等任務(wù)，以住院服務(wù)與急診急救為主；AUSL負(fù)責(zé)慢性病照護(hù)、腫瘤篩查、預(yù)防計劃、社會健康援助、地區(qū)活動等，技術(shù)含量相對低，包括家庭醫(yī)生、多功能門診部、急性/慢性康復(fù)中心、老年人慢性病中心、社區(qū)醫(yī)院、臨終關(guān)懷病房、植物人康復(fù)病房、118緊急調(diào)度中心等多個機(jī)構(gòu)。1.2嚴(yán)格遵循分級診療。意大利遵循分級診療模式，擁有以家庭醫(yī)生門診為單位、社區(qū)醫(yī)療為基礎(chǔ)、醫(yī)院醫(yī)療為最后保障的醫(yī)療保障框架體系。充足合理的機(jī)構(gòu)設(shè)置與資源配置，確?；颊攉@得全方位、不間斷的醫(yī)療保障服務(wù)[1]。家庭醫(yī)生制度：家庭醫(yī)生（GP）及兒科醫(yī)生（PLS）扮演了健康守門人的角色。在意大利，患者必須先尋求GP就診，由GP根據(jù)病情開具轉(zhuǎn)診或住院建議或檢驗檢查申請單，由患者自行選擇到當(dāng)?shù)亻T診部或到大學(xué)附屬醫(yī)院就診，就診時需攜帶電子健康卡并提前預(yù)約。大多數(shù)患者也非常支持這項制度安排，會根據(jù)家庭醫(yī)生的建議理性選擇到適合的醫(yī)院就診，而不是盲目涌向大醫(yī)院[2]。普通門診：意大利實行先全科、后專科的全預(yù)約制。大醫(yī)院門診管理中心根據(jù)患者預(yù)約量，并結(jié)合病種的發(fā)病率、診療需求等科學(xué)安排預(yù)約門診數(shù)，保障患者有序就醫(yī)，并合理安排醫(yī)護(hù)人員。急診：在意大利，若患者病情緊急，可直接到大醫(yī)院急診科就醫(yī)，需要付掛號費（根據(jù)居民經(jīng)濟(jì)情況確定付費標(biāo)準(zhǔn)）。急診科采取顏色分診代碼，紅、黃、藍(lán)、綠、白五個顏色分別代表從緊急到非緊急程度及不同等候時限，如紅色代碼表示非常關(guān)鍵，危及生命，最優(yōu)先處理，立即處理；黃色代碼表示中等危險，有惡化風(fēng)險，可能危及生命，15分鐘內(nèi)處理：若患者由醫(yī)護(hù)人員評估的分診代碼為藍(lán)色、綠色、白色（病情非緊急），則需支付少量費用，但如果患者就診超出規(guī)定等待時間，醫(yī)院就要替患者承擔(dān)這筆費用。通過多種舉措，有效減少了“非急診或假急診”患者數(shù)量，真正保證急診的“急優(yōu)先”功能，防止人滿為患，保證綠色通道暢通。住院與出院轉(zhuǎn)歸：在意大利，大學(xué)附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)復(fù)雜和高水平病例處置，住院或手術(shù)采取預(yù)約制度，保證醫(yī)療資源的有效充分利用。對于住院患者，醫(yī)生會嚴(yán)格按照DRG規(guī)定的住院日、費用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診療，及時將病情好轉(zhuǎn)或痊愈的病人安排出院，病人不得拒絕出院；如仍需后續(xù)康復(fù)治療的，醫(yī)生可通過“醫(yī)院—地區(qū)聯(lián)系機(jī)構(gòu)（ACOT）”與地區(qū)保健單位聯(lián)系，根據(jù)病情評估選擇轉(zhuǎn)歸路徑。

2意大利醫(yī)療成本管控策略

摘要：通過文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為，要使我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴(kuò)大中國城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動醫(yī)療保險體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系

一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系

論文摘要：通過文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為，要使我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴(kuò)大中國城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動醫(yī)療保險體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。

一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。

摘要：通過文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為，要使我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴(kuò)大中國城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動醫(yī)療保險體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系

一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。

[摘要]在梳理國際醫(yī)療保障體系發(fā)展歷程的基礎(chǔ)上，總結(jié)具有代表性國家的做法———以商業(yè)健康保險為主體的美國模式、以全民醫(yī)療保障為代表的英國模式以及政府主導(dǎo)下引入市場機(jī)制的德國模式。當(dāng)前，我國多層次醫(yī)療保障體系已初步形成，但在發(fā)展中仍面臨政策統(tǒng)籌性不足、各層次以及同一層次內(nèi)資源銜接效率低、醫(yī)療保障與其他保障制度銜接不足等問題。借鑒國際經(jīng)驗，提出我國醫(yī)療保障體系應(yīng)以保底層精細(xì)化、主體層一體化和補(bǔ)充層專業(yè)化為著力方向，更好地發(fā)揮醫(yī)療保障功能。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保障體系；基本醫(yī)療保險；商業(yè)健康保險；醫(yī)療救助

醫(yī)療保障體系建設(shè)是我國社會保障體系建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，對維護(hù)人民群眾健康服務(wù)的可獲得性和公平性起著至關(guān)重要的基礎(chǔ)性作用。近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人口老齡化進(jìn)程的加快，疾病譜的轉(zhuǎn)變，我國醫(yī)療保障體系建設(shè)面臨新的挑戰(zhàn)?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出“健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系”。對此，有必要總結(jié)不同國家多層次醫(yī)療保障體系的做法與經(jīng)驗，為我國醫(yī)療保障體系建設(shè)提供借鑒。

1醫(yī)療保障體系建設(shè)的國際經(jīng)驗

國際醫(yī)療保障體系萌芽、建立、發(fā)展、改革的過程就是多層次發(fā)展模式的形成過程。總體來說，國際醫(yī)療保障體系主要經(jīng)歷了以下三個階段。醫(yī)療救助階段（17世紀(jì)初到19世紀(jì)中下葉）。17世紀(jì)初，英國圈地運動導(dǎo)致貧民急劇增加，威脅社會安全。1601年，英國通過《濟(jì)貧法》（世界上最早的濟(jì)貧制度），規(guī)定對窮人提供醫(yī)療救濟(jì)，使貧困人群的醫(yī)療救助成為主流。俄國、德國等也相繼實施貧困人群醫(yī)療救助，但沒有形成體系化的醫(yī)療保障計劃。主體醫(yī)療保障制度階段（19世紀(jì)末到20世紀(jì)70年代）。19世紀(jì)末，工業(yè)革命增加了傳染病傳播與工傷發(fā)生率，勞動力損失嚴(yán)重，國際工人運動爆發(fā)后，各國開始采取措施保障和改善工人健康。1883年，德國頒布了世界上首部社會保險立法———《勞工疾病保險法》，建立了社會醫(yī)療保險制度，對國際社會產(chǎn)生了廣泛影響；20世紀(jì)末，全球?qū)嵤┥鐣t(yī)療保險制度的國家占比達(dá)65%以上[1]；二戰(zhàn)后，英國以貝弗里奇報告（《社會保險和相關(guān)服務(wù)》）為藍(lán)本建立了首個全民健康保險制度，直接影響了加拿大、澳大利亞等英聯(lián)邦國家以及大部分北歐國家；20世紀(jì)70年代，各國紛紛建立覆蓋全體或大多數(shù)國民的主體醫(yī)療保障制度（各國制度模式各不相同），醫(yī)療救助制度逐漸演變?yōu)檩o助角色，發(fā)揮保底作用。商業(yè)健康保險深度參與階段（20世紀(jì)70年代以來）。商業(yè)健康保險最早產(chǎn)生于19世紀(jì)的英國，20世紀(jì)以來，隨著工業(yè)化和商品經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，居民健康風(fēng)險因素增加，進(jìn)一步刺激了各國商業(yè)健康保險的產(chǎn)生與發(fā)展。20世紀(jì)30年代，首個真正具有現(xiàn)代意義的商業(yè)健康保險計劃———美國“藍(lán)十字”和“藍(lán)盾”計劃出臺。20世紀(jì)70年代以來，各國開始進(jìn)入醫(yī)療保障體系的市場化改革時期，為了提升醫(yī)療保障體系的運行效率，讓商業(yè)健康保險參與公共醫(yī)療服務(wù)的競爭和管理成為各國改革的重要措施，如荷蘭、英國、德國的公共醫(yī)療保險體系引入了市場化管理和競爭，美國建立了健康維護(hù)組織（Health-maintenanceOrganisation,HMO）等[2,3]。近年來,各國衛(wèi)生費用呈明顯上漲趨勢，提升醫(yī)療保障體系效率是遏制衛(wèi)生費用不合理增長的有效手段，各國不同程度采取了各項措施優(yōu)化醫(yī)療保障制度，如實施醫(yī)保支付方式改革，通過病患身份標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)共享與交換等措施優(yōu)化管理模式，建立更加完善的醫(yī)療保障體系?？v觀國際醫(yī)療保障體系的建立發(fā)展，不同國家各有特點，體現(xiàn)了多主體、多層次特征。當(dāng)前，美國、英國、德國的醫(yī)療保障體系發(fā)展成熟且具有代表性，對我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)具有借鑒意義。

1.1美國：市場為主體的多支柱型

摘要：建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系是實現(xiàn)全民醫(yī)保、構(gòu)建和諧社會的重要舉措。文章以構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景為切入點，對當(dāng)前試點地區(qū)運行過程中存在的問題進(jìn)行了深入的剖析，在此基礎(chǔ)上提出了新時期健全完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的選擇路徑。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

【內(nèi)容提要】現(xiàn)行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的單一性已不適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，建立多層次的醫(yī)療保障體系是醫(yī)療保險改革的唯一出路，它適應(yīng)我國目前生產(chǎn)力和生產(chǎn)關(guān)系水平，符合醫(yī)療需求本身的客觀規(guī)律，有利于提高醫(yī)療資源使用效率，充分體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的性質(zhì)。同時，它是目前以“低水平，廣覆蓋”為原則的“個人帳戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本醫(yī)療改革方案實施的前提和基礎(chǔ)。多層次的醫(yī)療保障體系應(yīng)當(dāng)是以基本醫(yī)療保險為基本保證、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項基金為補(bǔ)充的“五位一體”的綜合醫(yī)療保險體系。

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系

【正文】

中圖分類號：F840.64文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現(xiàn)行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機(jī)制，造成醫(yī)療資源的大量浪費，國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。

一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實。

摘要：農(nóng)民工的社會保障問題是當(dāng)前我國社會保障體系建設(shè)的一個重大問題，特別是農(nóng)民工的醫(yī)療保障。本文闡述了農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及現(xiàn)階段農(nóng)民工醫(yī)療保障的弊端，并從社會制度、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、法律等角度著手，探討了建設(shè)農(nóng)民工醫(yī)療保障體系的重大意義。

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保障制度弊端體制建設(shè)

農(nóng)民工是指擁有農(nóng)村戶口卻在城市工作或正在城市尋找工作的群體。農(nóng)民工是中國特有的群體，是在我國二元結(jié)構(gòu)的夾縫中產(chǎn)生的一種特殊階層。農(nóng)民工問題是現(xiàn)階段我國社會的重大問題。本文在探討農(nóng)民工醫(yī)療保障問題時使用農(nóng)民工一詞，只是為了行文方便，并不代表作者贊同用農(nóng)民工一詞來定義這一特殊階層。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與弊端

1．農(nóng)民工基本上處于無保障狀態(tài)

據(jù)勞動和社會保障部調(diào)查分析，截止2005年5月，我國農(nóng)村勞動力外出務(wù)工規(guī)模約為1.2億人，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工約為1億。據(jù)有關(guān)專家的預(yù)測，未來一段時期內(nèi)，如果政策不發(fā)生大的變化，外出務(wù)工農(nóng)民的數(shù)量將以每年500萬人的速度持續(xù)增長。[1]但是，數(shù)量如此龐大的勞動群體的健康狀況卻已經(jīng)到了令人擔(dān)憂的地步。農(nóng)民工多從事城市里最臟最累和最危險的工作，從這個角度看，農(nóng)民工是最需要醫(yī)療保障的群體，但是這個最需要醫(yī)療保障的群體卻游離在城市的社會保障體系之外。在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療剛剛起步還處于試點階段，在城市他們是“邊緣人”無法融入城市，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。在他們受到病痛侵?jǐn)_時，多是拖延病情而不即使就醫(yī)。據(jù)2000年在北京的一份問卷調(diào)查顯示，36.4％的農(nóng)民工生過病，13.5％的農(nóng)民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人沒有花錢看病，而是硬挺過來，花錢看病的人均支出是885.46元，就業(yè)單位為他們看病的平均支出僅為72.3元，不足實際看病支出的1/12。[2]由此可見，農(nóng)民工基本上游離于社會保障體系之外，雖然許多大中城市為農(nóng)民工制定了一些醫(yī)療保障政策，但都存在種種弊端。

摘要:建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系是實現(xiàn)全民醫(yī)保、構(gòu)建和諧社會的重要舉措。文章以構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景為切入點，對當(dāng)前試點地區(qū)運行過程中存在的問題進(jìn)行了深入的剖析，在此基礎(chǔ)上提出了新時期健全完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的選擇路徑。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。