編者按：本論文主要從零差率的概念；零差率的概況；零差率的成效；零差率存在的不足；對(duì)于完善零差率的一些看法等進(jìn)行講述，包括了藥品零差率之后,受益最大的是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、補(bǔ)償機(jī)制有待完善、獨(dú)家配送機(jī)制,缺少競(jìng)爭(zhēng),不利于配送服務(wù)質(zhì)量的整體提升、零差率政策引發(fā)藥店撤藥風(fēng)波、提高基層衛(wèi)生服務(wù)的報(bào)銷比例等，具體資料請(qǐng)見(jiàn)：

【摘要】我國(guó)自2006年以來(lái)全國(guó)各地區(qū)陸續(xù)推行基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”銷售,這一舉措旨在壓縮藥品流通環(huán)節(jié),取消藥品加成,抑制虛高藥價(jià),讓利于民。本文試列舉目前零差率實(shí)施過(guò)程中存在的幾點(diǎn)問(wèn)題并由此提出一些看法。

【關(guān)鍵詞】零差率社區(qū)補(bǔ)償機(jī)制配送

1零差率的概念

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)使用的藥品均要實(shí)行政府集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購(gòu)確定的藥品采購(gòu)價(jià)格銷售給老百姓,配送單位和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均不得有任何中間環(huán)節(jié)的加成。在藥品采購(gòu)價(jià)格整體降低的基礎(chǔ)上,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還取消了15%的藥品批零差價(jià),最大限度的讓利于民。采用政府打包采購(gòu)的方式,壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié),取消藥品的批零差價(jià),將藥品價(jià)格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。

2零差率的概況

1零差率的概念

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)使用的藥品均要實(shí)行政府集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購(gòu)確定的藥品采購(gòu)價(jià)格銷售給老百姓,配送單位和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均不得有任何中間環(huán)節(jié)的加成。在藥品采購(gòu)價(jià)格整體降低的基礎(chǔ)上,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還取消了15%的藥品批零差價(jià),最大限度的讓利于民。采用政府打包采購(gòu)的方式,壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié),取消藥品的批零差價(jià),將藥品價(jià)格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。

2零差率的概況

北京是全國(guó)范圍內(nèi)第一個(gè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新性開(kāi)展藥品“零差率”的地區(qū)。在北京,從2006年12月25日起,全市2600多家社區(qū)醫(yī)院的常用藥正式開(kāi)始實(shí)行“零差率”銷售,312個(gè)品種、926個(gè)規(guī)格的藥品由政府統(tǒng)一采購(gòu),統(tǒng)一按購(gòu)入價(jià)出售,取消15%的加價(jià)率;2008年12月15日,北京市的零差率藥品擴(kuò)大到328品種(1024個(gè)品規(guī));北京市基層零差率藥品將比照國(guó)家公布的307種基本藥物,從2008年的328種擴(kuò)大到519種,預(yù)示著“零差率”藥品的組成將會(huì)愈來(lái)愈豐富。

繼北京之后,全國(guó)各地區(qū)陸續(xù)試行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊區(qū)農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診可享受基本藥品按實(shí)際進(jìn)價(jià)收費(fèi)的優(yōu)惠;從2008年12月28日開(kāi)始,上海社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將全部推行基本藥品零差率,所涉及的藥品為《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“零差率”收費(fèi)西(中)藥目錄》中的166種。天津市2009年4月1日推出了《天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本用藥目錄》,涵蓋537種基本藥品,與此同時(shí)同時(shí)在6個(gè)中心區(qū)和塘沽、漢沽、大港(城市部分)的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中推行基本藥物零差率制度。安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革1月1日進(jìn)入試點(diǎn)實(shí)施階段,32個(gè)試點(diǎn)縣(市、區(qū))共有政府舉辦的77個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和106個(gè)服務(wù)站,390所建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4799個(gè)一體化管理的行政村衛(wèi)生室。

特別是在09版《國(guó)家基本藥物目錄》出臺(tái)之后,“零差率”的推行將成為改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),使其回歸公益性的突破口。

醫(yī)藥政策法規(guī)

各省、自治區(qū)、直轄市食品藥品監(jiān)督管理局（藥品監(jiān)督管理局）：

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2006〕10號(hào)）精神，國(guó)家局公布了第一批定點(diǎn)生產(chǎn)城市社區(qū)農(nóng)村基本用藥的品種和企業(yè)名單。為做好對(duì)定點(diǎn)生產(chǎn)藥品的監(jiān)管工作，決定對(duì)定點(diǎn)生產(chǎn)的城市社區(qū)農(nóng)村基本用藥實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)?，F(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：

一、定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)必須到所在地的省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門辦理定點(diǎn)生產(chǎn)產(chǎn)品標(biāo)識(shí)的登記或備案工作。

二、定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)將“定點(diǎn)生產(chǎn)城市社區(qū)農(nóng)村基本用藥”字樣、定點(diǎn)標(biāo)識(shí)圖形，以及全國(guó)統(tǒng)一銷售價(jià)印制在定點(diǎn)生產(chǎn)城市社區(qū)農(nóng)村基本用藥產(chǎn)品的最小包裝盒和標(biāo)簽的右下角。其文字不大于藥品通用名字體大小，定點(diǎn)標(biāo)識(shí)大小不超過(guò)標(biāo)簽寬度的1/2。

“定點(diǎn)生產(chǎn)城市社區(qū)農(nóng)村基本用藥”的文字使用深藍(lán)色黑體字，產(chǎn)品的定點(diǎn)標(biāo)識(shí)圖形使用天藍(lán)色，“全國(guó)統(tǒng)一零售價(jià)”和具體價(jià)格數(shù)字使用黑色的黑體字。

1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的意義

(1)有利于提高居民用藥安全合理經(jīng)濟(jì)性:藥品的不合理使用不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且有時(shí)還會(huì)造成身體上的損害，造成資源浪費(fèi)。通過(guò)藥學(xué)服務(wù)可以引導(dǎo)公眾合理、安全用藥，提高自我保健、自我藥療的水平，減少藥品引起的不良反應(yīng)，降低社區(qū)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(2)有利于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展。

(3)有利于藥品分類管理。

2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的藥學(xué)服務(wù)應(yīng)該更加貼近于社區(qū)患者的需要，內(nèi)容可以有以下幾方面:

為進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，探索建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和基本藥物制度，體現(xiàn)政府公益性，解決群眾關(guān)心的就醫(yī)問(wèn)題，降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，根據(jù)市衛(wèi)生局、市醫(yī)保辦、市物價(jià)局、市財(cái)政局《關(guān)于市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施基本藥品零差率的試行意見(jiàn)》（衛(wèi)基層[]11號(hào)）和市衛(wèi)生局、市農(nóng)委、市財(cái)政局《關(guān)于市郊區(qū)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥品按實(shí)際進(jìn)價(jià)收費(fèi)的試行意見(jiàn)》（衛(wèi)基層[]6號(hào)）精神，結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H，制訂本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，落實(shí)政府惠民措施，減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平性，探索適合區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和政府公益政策，提高全民健康水平。

二、基本原則

（一）政府主導(dǎo)。進(jìn)一步落實(shí)基本醫(yī)療的政府責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生公益性，發(fā)揮政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體地位，切實(shí)降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)公平。

（二）堅(jiān)持基本。要與區(qū)域社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，發(fā)揮政府資金的最大效率，滿足廣大群眾最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，保障居民基本健康權(quán)益。

第一條根據(jù)《關(guān)于印發(fā)*市20*年實(shí)事項(xiàng)目的通知》(蘇辦發(fā)〔20*〕11號(hào))和*市政府辦公室會(huì)議紀(jì)要精神，為做好“對(duì)接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民試行常用藥品政府補(bǔ)貼”工作，降低社區(qū)常用藥品零售價(jià)格，切實(shí)減輕居民負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展，根據(jù)我市實(shí)際，特制定本辦法。

第二條“居民常用藥品政府補(bǔ)貼”是指：居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受門診醫(yī)療服務(wù)時(shí)，所用常用藥品按政府補(bǔ)貼價(jià)結(jié)付。居民常用藥品的政府補(bǔ)貼價(jià)由市物價(jià)局按*市藥品零售限價(jià)的80%核定。居民常用藥品政府補(bǔ)貼資金社?；鹭?fù)擔(dān)50%，市財(cái)政負(fù)擔(dān)30%，衛(wèi)生部門負(fù)擔(dān)20%，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)目錄內(nèi)藥品的政府補(bǔ)貼價(jià)低于零售價(jià)的20%。

第三條實(shí)施范圍：全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第四條補(bǔ)貼對(duì)象：參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的并持有勞動(dòng)保障卡的參保人員。

第五條《*市居民常用藥品政府補(bǔ)貼目錄》由市衛(wèi)生行政部門會(huì)同市物價(jià)、勞動(dòng)保障部門組織醫(yī)療和藥學(xué)專家、社區(qū)全科醫(yī)生代表，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者共同制定。

第六條列入社區(qū)常用藥品政府補(bǔ)貼目錄的藥品應(yīng)同時(shí)符合以下條件：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品終端消費(fèi)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，公務(wù)員之家，全國(guó)公務(wù)員公同的天地?fù)?jù)報(bào)道我國(guó)％以上的藥品從醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向病患者（藥品流通機(jī)遇偏愛(ài)誰(shuí)中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，，月日第版）。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是由撤并組建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)薄弱，安全用藥隱患嚴(yán)重。

一、現(xiàn)狀

國(guó)家衛(wèi)生部推廣在城市開(kāi)展集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，浙江省鼓勵(lì)條件成熟的鄉(xiāng)村實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工程。中央和浙江省的決策非常正確。但是，部分縣、市在執(zhí)行過(guò)程中，采用行政命令將村衛(wèi)生室撤銷，由個(gè)村衛(wèi)生室或個(gè)體診所聯(lián)合組建農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。這些服務(wù)機(jī)構(gòu)在藥品管理上存在以下安全隱患：

⒈重贏利輕管理。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員來(lái)自各村衛(wèi)生室，本村醫(yī)生的心理尚且能夠接受，外村并入的醫(yī)生心存寄人籬下的思想。因此，人心不齊，管理渙散，許多服務(wù)站出現(xiàn)白天有醫(yī)生上班、晚上回家各自行醫(yī)的“日公夜私”現(xiàn)象，有的甚至出現(xiàn)集體上訪事件。溫嶺市政協(xié)在視察該市箬山某服務(wù)站，指出存在藥品管理混亂問(wèn)題時(shí)，意想不到的是他們盼望服務(wù)站早點(diǎn)解散。因此，藥品管理在撤并而成的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中根本排不上位置。

⒉藥學(xué)人員奇缺。在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥劑崗位上的從業(yè)人員幾乎都是非藥學(xué)技術(shù)人員，而且由站內(nèi)其他人員臨時(shí)兼職做藥劑工作的非常普遍。這些從業(yè)人員中，大部分不懂藥品基礎(chǔ)知識(shí)和藥品管理知識(shí)，藥品監(jiān)管法律法規(guī)知識(shí)也是一篇空白。

⒊設(shè)備條件簡(jiǎn)陋。由于多個(gè)村衛(wèi)生室撤并，服務(wù)站缺乏醫(yī)療、預(yù)防、保健事業(yè)建設(shè)和發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，村集體經(jīng)濟(jì)不愿投入，心存各異的從業(yè)人員也不愿意投資搞服務(wù)站基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備添置。因此，這些衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的藥房和藥品倉(cāng)儲(chǔ)面積普遍很少，條件非常簡(jiǎn)陋，并且缺乏必要的防潮、防火、防塵、防蟲(chóng)、防鼠、降溫、通風(fēng)和避光等設(shè)施，更談不上根據(jù)藥品性能需要建立陰涼庫(kù)。

摘要:對(duì)目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，藥事管理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從轉(zhuǎn)變觀念、規(guī)范化管理、同質(zhì)化管理、藥學(xué)服務(wù)等方面入手，將藥學(xué)服務(wù)模式推廣到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在藥事管理觀念陳舊、藥學(xué)服務(wù)能力薄弱等問(wèn)題，通過(guò)促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)下沉、藥學(xué)服務(wù)推廣，可有效提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體的藥學(xué)服務(wù)能力。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)，能夠助力醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，保障患者獲得同質(zhì)化的衛(wèi)生保健服務(wù)。

關(guān)鍵詞:醫(yī)聯(lián)體；藥學(xué)服務(wù)；實(shí)踐探討

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要舉措，通過(guò)大醫(yī)院帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的模式，發(fā)揮大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢(shì)及引領(lǐng)作用，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，促進(jìn)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，方便群眾就醫(yī)。我院于2015年與梁溪區(qū)、新吳區(qū)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱社區(qū)醫(yī)院)成立了無(wú)錫市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，建立了以醫(yī)生下基層服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診為基礎(chǔ)的協(xié)同發(fā)展模式。藥學(xué)部也積極探索在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中如何發(fā)揮藥師的作用，將三級(jí)醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)模式推廣至社區(qū)醫(yī)院，從而提高社區(qū)醫(yī)院藥師的業(yè)務(wù)能力，讓藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。筆者結(jié)合實(shí)際工作，將在藥學(xué)服務(wù)推廣應(yīng)用實(shí)踐中的心得體會(huì)探討如下。

社區(qū)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

藥學(xué)服務(wù)能力不足：通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)院藥師普遍存在學(xué)歷和職稱相對(duì)偏低、藥學(xué)專業(yè)技能不扎實(shí)、服務(wù)模式固化的現(xiàn)象。社區(qū)醫(yī)院藥師配比較低，現(xiàn)有的基層藥學(xué)服務(wù)工作內(nèi)容主要為藥品供應(yīng)和調(diào)配處方，平時(shí)工作忙于發(fā)放藥品，學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較少且藥師的主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不足，藥學(xué)服務(wù)理念相對(duì)薄弱，藥學(xué)服務(wù)發(fā)揮的作用相對(duì)有限。缺乏完善的藥劑科管理體系和藥品質(zhì)量控制體系：大部分社區(qū)醫(yī)院藥劑科存在管理制度缺失或不完善情況，缺乏藥品質(zhì)量控制制度和措施、各項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)操作流程、藥品質(zhì)量事件應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)人員分工和工作職責(zé)不夠明確，且存在對(duì)現(xiàn)有制度執(zhí)行和落實(shí)不到位情況。藥劑科下屬部門比較單一：由于受工作環(huán)境和工作需要的影響，與上級(jí)醫(yī)院相比，社區(qū)醫(yī)院的藥劑科下屬部門設(shè)置比較單一，一般僅設(shè)有藥品供應(yīng)部門和調(diào)劑部門，缺乏住院藥房為住院患者提供藥學(xué)服務(wù)，缺乏專門的臨床藥學(xué)服務(wù)部門或兼職的臨床藥學(xué)服務(wù)人員，限制了社區(qū)醫(yī)院藥劑科學(xué)科的發(fā)展和藥學(xué)服務(wù)能力的發(fā)揮。處方審核和處方點(diǎn)評(píng)工作深度不足：處方審核和處方點(diǎn)評(píng)工作是藥師服務(wù)價(jià)值的重要體現(xiàn)，也是保障合理用藥和患者用藥安全的重要舉措。由于社區(qū)醫(yī)院藥師的業(yè)務(wù)技能知識(shí)相對(duì)不足，社區(qū)醫(yī)院處方審核和處方點(diǎn)評(píng)開(kāi)展的力度和深度不夠，處方審核和處方點(diǎn)評(píng)的主要問(wèn)題為不規(guī)范處方，如開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或診斷書(shū)寫(xiě)不全、處方開(kāi)具品種超過(guò)規(guī)定、處方開(kāi)具數(shù)量超過(guò)規(guī)定等比較淺顯的問(wèn)題，涉及藥物配伍、藥物適宜性、藥物使用劑量等方面的內(nèi)容較少，藥學(xué)服務(wù)的技術(shù)含量不高。藥物咨詢開(kāi)展不足：開(kāi)展藥物咨詢和用藥指導(dǎo)，有助于提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，有利于提高患者用藥依從性，提高藥物治療作用，減少藥品不良反應(yīng)，在醫(yī)改的大背景下有利于轉(zhuǎn)變藥師職能，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)特長(zhǎng)，拓展藥師的服務(wù)內(nèi)涵。部分社區(qū)醫(yī)院未設(shè)藥物咨詢專窗服務(wù)，未指定相對(duì)固定的藥師負(fù)責(zé)藥物咨詢，同時(shí)也由于社區(qū)患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院藥師業(yè)務(wù)能力的信任度不夠，不愿向社區(qū)藥師進(jìn)行用藥咨詢，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院藥物咨詢不能有效開(kāi)展。慢病藥學(xué)服務(wù)不能有效開(kāi)展：社區(qū)醫(yī)院服務(wù)的患者主要為慢病患者，且患者存在多種慢病的情況比較常見(jiàn)，患者需長(zhǎng)期用藥并使用多種藥物，極需藥師的合理用藥指導(dǎo)，以提高用藥依從性，增加藥物治療效果，減少用藥不良反應(yīng)。大部分社區(qū)醫(yī)院藥師雖然參與了家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)，但在團(tuán)隊(duì)中僅從事協(xié)助工作，很少開(kāi)展對(duì)慢病患者的用藥指導(dǎo)，對(duì)慢病患者的服務(wù)有限，未能有效發(fā)揮慢病藥學(xué)服務(wù)的作用。

藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目推廣內(nèi)容

現(xiàn)在普通民眾面臨的“看病難、看病貴”問(wèn)題，是不容置疑的。看看大、中城市里看病的有多少是本市居民，再看看大醫(yī)院里看病的有多少是附近的市民，至少都有40%，這就可見(jiàn)一斑。我國(guó)的“看病難”，難在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生水平差距較大、難在地方醫(yī)療衛(wèi)生資源沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用，更難在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不健全。

現(xiàn)在進(jìn)行“新醫(yī)改”，必須實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性調(diào)整，這是“新醫(yī)革”的重中之重。因此，“新醫(yī)改方案”確定的近期五個(gè)重點(diǎn)中，就有兩個(gè)是關(guān)于基層衛(wèi)生服務(wù)，即健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，其實(shí)施主體的重點(diǎn)就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在農(nóng)村是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，在城市是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（中心）。健全和完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)改的基礎(chǔ)，不健全將直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民的健康管理缺失和生活方式病等多發(fā)。為此，筆者就搞好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健全和完善提出以下三個(gè)方面的建議。

1．轉(zhuǎn)變“小病去社區(qū)、大病去醫(yī)院”的功能定位和宣傳誤區(qū)，健全和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該是以社區(qū)和家庭為對(duì)象，開(kāi)展疾病預(yù)防、常見(jiàn)病與多發(fā)病診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)、婦女兒童與老人殘疾人保健等“六位一體”的服務(wù)，醫(yī)療只是其中的一項(xiàng)，而且是全科醫(yī)療服務(wù)。這就是稱之為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”而非“社區(qū)醫(yī)院”的緣由。

而現(xiàn)在廣為傳之的“小病去社區(qū)、大病去醫(yī)院”的功能定位和宣傳，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵會(huì)產(chǎn)生兩方面的誤導(dǎo)：一是使廣大群眾，包括醫(yī)療衛(wèi)生人員普遍認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能與大醫(yī)院是一樣的，只有醫(yī)療功能，不同的是看不了大病，是離家近、規(guī)模小、水平低的醫(yī)院和藥店。因而往往拿大醫(yī)院的醫(yī)療水平一項(xiàng)指標(biāo)來(lái)要求和評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并以此來(lái)決定是否接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)或者是否就職于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

二是不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員在專業(yè)、業(yè)務(wù)技術(shù)能力的配備，也不利于醫(yī)療衛(wèi)生人員從治療模式轉(zhuǎn)到“六位一體”的思維習(xí)慣上來(lái)，大部分人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、從業(yè)經(jīng)驗(yàn)和思想意識(shí)仍集中在治療上，缺乏預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等相應(yīng)的意識(shí)、知識(shí)和技能，因而距擔(dān)負(fù)相應(yīng)職能尚存在較大差距。

摘要：本文研究了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)計(jì)核算的不足之處，闡述了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提升會(huì)計(jì)核算質(zhì)量的著眼點(diǎn)，為社區(qū)服務(wù)中心提升會(huì)計(jì)核算質(zhì)量提供了自己的見(jiàn)解。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；會(huì)計(jì)核算

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)計(jì)工作問(wèn)題

(一)對(duì)物資采購(gòu)缺乏客觀認(rèn)識(shí)，采購(gòu)過(guò)程隨意性大。社區(qū)服務(wù)中心很多財(cái)會(huì)人員對(duì)資產(chǎn)的內(nèi)涵和認(rèn)識(shí)不足，在實(shí)際工作中只重視流動(dòng)資產(chǎn)的管理工作，對(duì)社區(qū)服務(wù)中心內(nèi)部的圖書(shū)、房屋、醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)則缺乏基本的管理意識(shí)，尤其是在物資采購(gòu)環(huán)節(jié)，更是社區(qū)服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)一人獨(dú)大，采購(gòu)呈現(xiàn)出很高的任意性。現(xiàn)如今很多社區(qū)服務(wù)中心的采購(gòu)模式都是哪個(gè)部門缺少物資就由哪個(gè)部門進(jìn)行采購(gòu)，嚴(yán)重缺乏采購(gòu)約束機(jī)制和采購(gòu)規(guī)范程序，導(dǎo)致各個(gè)部門采購(gòu)的物資不可避免地出現(xiàn)質(zhì)次價(jià)高的情況，盲目采購(gòu)、假公濟(jì)私、重復(fù)采購(gòu)的現(xiàn)象屢禁不止。(二)對(duì)會(huì)計(jì)工作重要性認(rèn)識(shí)不足。我國(guó)大部分社區(qū)服務(wù)中心的領(lǐng)導(dǎo)是從原醫(yī)療單位的骨干中調(diào)撥過(guò)來(lái)的，這些醫(yī)療骨干可以在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域獨(dú)當(dāng)一面，具有超高的醫(yī)術(shù)和醫(yī)療水準(zhǔn)，但是在會(huì)計(jì)理論、財(cái)務(wù)管理上他們卻是門外漢，尤其是在制定和實(shí)施內(nèi)部控制制度上，他們更是束手無(wú)策。在這種情況下，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的內(nèi)部控制制度大多淪為應(yīng)付上級(jí)檢查的工具，在實(shí)際執(zhí)行的過(guò)程中大多流于形式。正是這種對(duì)會(huì)計(jì)工作認(rèn)識(shí)不足的現(xiàn)象導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的財(cái)務(wù)管理嚴(yán)重散漫和無(wú)序，會(huì)計(jì)信息失真情況嚴(yán)重，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展?jié)摬睾芏嚯[患。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)計(jì)核算“著眼點(diǎn)”

(一)財(cái)政補(bǔ)助資金使用。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，財(cái)政補(bǔ)助資金是在本級(jí)政府預(yù)算的基礎(chǔ)上獲得的專門為城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助資金。社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展離不開(kāi)這項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的支持，同時(shí)社區(qū)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助資金也是各級(jí)財(cái)政部門、審計(jì)部門和其他相關(guān)主管部門進(jìn)行資金監(jiān)管的重點(diǎn)。所以監(jiān)控財(cái)政資金的撥付和使用是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)計(jì)工作的著眼點(diǎn)。在會(huì)計(jì)科目設(shè)置上，除了要嚴(yán)格遵守《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》并設(shè)置“公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助收入”、“人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助收入”、“設(shè)備設(shè)置補(bǔ)助收入”之外，還要設(shè)置專門的財(cái)政補(bǔ)助資金收支登記簿，對(duì)財(cái)政資金的撥付和使用予以詳細(xì)登記，使得資金使用動(dòng)態(tài)能夠得到及時(shí)的而反應(yīng)，將資金被擠占和挪用的可能性扼殺在萌芽之中，大幅度提升資金使用效率。(二)進(jìn)行貨幣資金回籠監(jiān)管。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)其管轄范圍內(nèi)的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站都要負(fù)責(zé)監(jiān)督，管轄的數(shù)量少則三五個(gè)，多則二十幾個(gè)，各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在規(guī)模、業(yè)務(wù)量和人員配置上存在著顯著差異，這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每天收到的現(xiàn)金可能難以及時(shí)存入銀行，這給資金安全管理帶來(lái)一定的隱患。為此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)對(duì)業(yè)務(wù)款繳存的限額和時(shí)間進(jìn)行明確的規(guī)定，各個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站必須嚴(yán)格遵守制度規(guī)定，當(dāng)因?yàn)楝F(xiàn)金超過(guò)限期沒(méi)有及時(shí)地繳入存款銀行而遭受被盜等損失時(shí)，要對(duì)相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站予以追責(zé)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)開(kāi)設(shè)網(wǎng)上銀行對(duì)衛(wèi)生服務(wù)站的現(xiàn)金繳費(fèi)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督和審核，并將之和績(jī)效考核工作聯(lián)系在一起，為業(yè)務(wù)款項(xiàng)及時(shí)到位地繳納奠定良好的基礎(chǔ)，將資金發(fā)生損失的可能性降到最低。(三)庫(kù)存物質(zhì)管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有獨(dú)立的法人地位，具備獨(dú)自對(duì)外采購(gòu)藥品的資質(zhì)，這突破了原有的需要借助代管醫(yī)院進(jìn)行采購(gòu)的藥品采購(gòu)模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也不可以不再拘泥于醫(yī)院結(jié)算藥品物質(zhì)款的操作模式，它們可以通過(guò)第三方藥品電子交易平臺(tái)直接和供應(yīng)商進(jìn)行藥品采購(gòu)，在此時(shí)建立一套順暢的采購(gòu)-入庫(kù)-領(lǐng)用流程對(duì)庫(kù)存物質(zhì)管理具有很強(qiáng)的實(shí)踐意義。由于采購(gòu)的藥品和相關(guān)的衛(wèi)生材料都是供應(yīng)商選擇配送公司直接運(yùn)送到各個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站，之后再由社區(qū)服務(wù)中心按照統(tǒng)一發(fā)票進(jìn)行付款，這是一種看起來(lái)零庫(kù)存的藥品采購(gòu)模式，但是其中的單據(jù)傳遞和核對(duì)環(huán)節(jié)工作如果疏于管理的話，那么將會(huì)造成嚴(yán)重的后果，筆者在實(shí)際工作中總結(jié)出了藥品管理的三核對(duì)工作原則：第一，對(duì)送貨單和申購(gòu)計(jì)劃單進(jìn)行核對(duì)，也就是說(shuō)對(duì)各個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站填寫(xiě)的申購(gòu)計(jì)劃單和供應(yīng)商送貨單進(jìn)行詳細(xì)核對(duì)對(duì)藥品種類、藥品數(shù)量、所獲地址進(jìn)行一一核對(duì)；第二，對(duì)送貨單和入庫(kù)單進(jìn)行核對(duì)，各個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站的送貨單和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)具的入庫(kù)單要一一核對(duì)，保證藥品及時(shí)準(zhǔn)確地入科，避免出現(xiàn)藥品的重復(fù)記錄和錯(cuò)記漏記情況。第三，要將送貨單和發(fā)票進(jìn)行賀歲，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)計(jì)人員要仔細(xì)地核對(duì)供應(yīng)商開(kāi)具的送貨單和發(fā)票，對(duì)其金額是否相符進(jìn)行核對(duì)，對(duì)送貨單上簽名的真實(shí)性進(jìn)行審核，并進(jìn)入庫(kù)存管理系統(tǒng)比對(duì)入庫(kù)數(shù)據(jù)和發(fā)票數(shù)據(jù)的一致性。三核對(duì)原則可以有效減少會(huì)計(jì)核算工作之中的差錯(cuò)，庫(kù)存藥品和其他衛(wèi)生服務(wù)用品是衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要財(cái)產(chǎn)，是其開(kāi)展基本醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)的前提和基礎(chǔ)，對(duì)庫(kù)存物質(zhì)管理的好壞直接影響著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的績(jī)效和管理質(zhì)量。筆者認(rèn)為可以制定藥品調(diào)劑單，對(duì)各個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站之間的藥品互借行為進(jìn)行規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)藥品物質(zhì)的盤點(diǎn)，在例會(huì)上要對(duì)每個(gè)季度的盤點(diǎn)表都進(jìn)行公布，對(duì)出現(xiàn)(四)進(jìn)行固定資產(chǎn)，提升固定資產(chǎn)使用率。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站近年來(lái)在國(guó)家財(cái)政支持和政策扶持的情況下，得到了醫(yī)療設(shè)備的廣泛提升。按照《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以不進(jìn)行固定資產(chǎn)折舊費(fèi)的計(jì)提，但是為了加強(qiáng)對(duì)固定資產(chǎn)的價(jià)值管理，提升固定資產(chǎn)使用效率，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)設(shè)置固定資產(chǎn)明細(xì)備查賬，將固定資產(chǎn)的類別、數(shù)量、金額和所屬部門登記得清清楚楚，對(duì)固定資產(chǎn)購(gòu)買、使用和保管情況予以動(dòng)態(tài)更新，每一年都要對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)并進(jìn)行數(shù)據(jù)更新。(五)充分利用信息數(shù)據(jù)，提升核算準(zhǔn)確性和即時(shí)性。社區(qū)會(huì)計(jì)人員在信息時(shí)代下面臨著工作環(huán)境的巨變，會(huì)計(jì)人員要充分地利用信息數(shù)據(jù)的便利性來(lái)提升財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作的效率和質(zhì)量，當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之中使用的數(shù)據(jù)系統(tǒng)包括“HIS”系統(tǒng)、“財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)”、“網(wǎng)上辦稅大廳”、“第三方藥品交易平臺(tái)”、“網(wǎng)上銀行”等等，這些數(shù)據(jù)系統(tǒng)之間并不是各自為政的，而是需要進(jìn)行數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)審核，并在掌握現(xiàn)代化辦公軟件的基礎(chǔ)上使用EXCEL函數(shù)功能，提升信息采集程度，提高會(huì)計(jì)核算精度。